Jdi na obsah Jdi na menu
 


Psychoterapie

19. 5. 2007

I. Úvod: obecná definice, dělení, cíle:

Psychoterapie (PS) je léčebné působení na nemoc, poruchu nebo anomálii psychologickými prostředky. Narušení činnosti se může týkat psychických procesů a osobnosti nebo somatických procesů a orgánových funkcí. Může být záležitostí podmíněnou jak psychogenně, tak i somatogenně. K psychologickým prostředkům pak patří především slovo, ale i mimika nebo mlčení, emotivita a emoční vztahy, učení, manipulace prostředím a jiné.

Podle toho, jak široce pojmeme rozsah psychologických prostředků, můžeme rozlišit PS v širším a užším smyslu. PS v širším smyslu zahrne rozsáhlé možnosti působení zevním prostředím. PS v užším smyslu znamená záměrné a cílevědomé působení psychoterapeuta na pacienta v terapeutickém vztahu nebo ve skupině.

Podle toho, je-li působení terapeuta zaměřeno na jednotlivce nebo více pacientů současně, mluvíme o PS individuální nebo kolektivní (kolektivně hromadnou a skupinovou PS). Při PS direktivní působí terapeut na pacienta přímým usměrňováním jeho myšlení, postojů a chování, v nedirektivní PS je spíše katalyzátorem s neutrálním postojem (extrém hmm terapie). PS symptomatická se zaměřuje na chorobný příznak, PS kauzální se snaží zjistit a odstranit příčinu. PS adjuvantní je povrchní, bez hlubší analýzy, PS systematická staví cílený terapeutický plán a důsledně, často dlouhodobě jej uskutečňuje. Psychoanalytici rozdělují PS na odkrývající, tj. hlubinnou analýzu, která vynáší na povrch potlačený materiál z podvědomí a na PS zakrývající, k níž patří všechny ostatní druhy PS. Podle předpokládaných účinných faktorů lze konečně PS rozdělit na racionální, sugestivní, abreaktivní, tréninkovou, psychoanalytickou a interpersonální.

Cíle PS

a) Cílem PS je odstranění chorobných příznaků. Pacient přichází s jistými obtížemi, úkolem terapeuta je, aby ho těchto potíží zbavil, ať už postupem symptomatickým nebo dokonaleji terapií kauzální, odstraňující příčinu.

b) Cílem PS je reedukace, resocializace, reorganizace, restrukturace či integrace pacientovy osobnosti. Osobnost se přetváří ve směru správné adaptace nebo ve směru zrání a realizace svého životního poslání. Analyzují s např. intrapsychické konflikty, sledují patologické fixace libida nebo patologické stereotypy v interpersonálních vztazích, usiluje se o korekci postojů.

II. Informace o základních psychoterapeutických směrech a metodách.

A) Psychoterapeutické směry:

1) Freudova psychoanalýza.

Nejznámější školou hlubinné psychologie je psychoanalýza, psychologická teorie a terapeutická metoda vytvořená rodákem z Příboru na Moravě, Sigmundem Freudem (1856-1938), který většinu svého života prožil ve Vídni. Psychoanalytický model osobnosti předpokládá existenci tří substruktur, tzv. Id, Ego a Superego. Id (ono) označuje biologické pudy a potřeby jedince, Ego (já) jeho vědomé racionální funkce a Superego (nadjá) osvojené sociální, estetické, náboženské a mravní normy.

Určující roli v motivaci chování připisuje Freud pudovým silám označeným řeckými jmény Eros (libido, pud lásky, sexuální pud) a Thanatos (pud smrti, destrukční pud). Vývoj libida v ontogenézi prochází pěti fázemi, pojmenovanými podle dominantních erotogenních oblastí (orální, anální, falická, latence, genitální). Neuspokojivé prožití některé z ranných fází může být příčinou charakterových abnormalit v dospělosti. Původ neurotických poruch (tzv. psychoneuróz) Freud vidí ve vnitřních konfliktech mezi libidózními tendencemi vycházejícími z nevědomí, tj. z té oblasti duševního života jedince, která se odbývá mimo pole jeho pozornosti a mimo dosah jeho vědomého poznání a kontrolními funkcemi vědomí. Za normálních podmínek zabraňuje duševní cenzura pronikání trapných, nepřístojných a zahanbujících přání do vědomí. Libidinózní energie je transformována ve společensky přijatelné aktivity (tzv. sublimace). Jsou-li kontrolní funkce vědomí slabé a pudové tendence zvlášť silné, projeví se deviantním chováním. Jsou-li kontrolní funkce vědomí též silné, vytěsní nepřijatelná puzení do nevědomí nebo jim vůbec nedovolí vstoupit do vědomí. Vzniká vnitřní konflikt provázený úzkostí a manifestující se jako neurotické symptomy. Neurotické příznaky jsou připomínkou traumatizujících zážitků, provázených intrapsychickými konflikty a městnáním pudové energie a odehrávajících se zejména v ranných obdobích pacientovy osobní anamnézy. Kauzální terapie poruchy spočívá v odhalení neuvědomovaného patogenního zážitku v pacientově minulosti, v jeho znovuprožití a převedení pod kontrolu vědomí. Zpočátku Freud používal k vyvolání věkové regrese a vybavení patogenního zážitku hypnózu. Později vytvořil originální metodu volných asociací. Při této terapii zaujme nemocný relaxovanou polohu a nechává svým vědomím volně plynout představy, které sděluje terapeutovi, aniž by vylučoval neslušné a nesmyslné myšlenky. Psychoanalytik naslouchá a registruje tzv. odpor, tj. odmlky, náhlé změny směru asociací apod. Odpor signalizuje přiblížení se zdroji intrapsychického konfliktu. Vedle analýzy odporu pracuje terapeut s analýzou tzv. chybných výkonů, tj. chyb, opomenutí, přeřeknutí a snů, v nichž jsou potlačená nevědomá přání realizovaná v symbolické podobě. Během léčby vzniká tzv. přenos, intenzivní kladný či záporný citový vztah pacienta k terapeutovi, který je obdobou a opakováním vztahu k jiné významné osobě v pacientově osobním životě. Úkolem analytika je objasnit nemocnému podstatu přenosu, umožnit jeho prostřednictvím korekci vztahu k původní osobě a přenosový vztah zrušit. Psychoanalýza je časově velmi náročná a trvá obvykle několik let.

2) Adlerova individuální psychologie.

Freudův žák a kritik, rakouský lékař Alfred Adler (1870-1937) je tvůrcem tzv. individuální psychologie. Určující vliv na život člověka připisuje obsahům jeho nevědomí – tzv. potřebě sebeuplatnění a touze po moci.

Zdůrazňuje význam toho, jak jsou tyto potřeby v dětství uspokojovány v rámci konkrétní tzv. rodinné konstelace, tj. postavení dítěte v řadě sourozenců. Deprivace potřeb v ranném věku vede k pocitům méněcennosti. Má-li osoba dostatek odvahy, stimuluje ji pocit méněcennosti ke kompenzaci nebo hyperkompenzaci nedostatků. Při nedostatku odvahy vede k neuróze, která jedince chrání před prožíváním vlastní nedostačivosti. Je tedy útěkem do nemoci ospravedlňujícím jeho selhávání. Terapie neurózy spočívá v analýze rodinné konstelace a životní dráhy, životního stylu, postojů a plánů nemocného. Terapeut se táže, co by se změnilo, kdyby byl pacient zdráv. Vede nemocného k tomu, aby se vzdal výhod, které mu nemoc přináší, aby změnil životní styl a postoje a přijal životní plán odpovídající jeho schopnostem a podmínkám. Dodává nemocnému odvahu řešit životní problémy.

3) Jungova analytická psychologie.

Další Freudův žák a kritik, švýcarský psychiatr C.G. Jung (1875-1961) obohatil analytickou teorii o pojem kolektivní nevědomí. Jeho obsah tvoří tzv. archetypy, nejstarší a typické zkušenosti lidstva, motivy opakující se v mýtech a náboženských představách národů všech zemí a dob (např. představa trestajícího otce). Kořeny duševních poruch vidí Jung v konfliktu mezi neřešenými a do nevědomí vytěsněnými traumatizujícími zážitky a vědomím. Tyto nevědomé a zraňující obsahy se silným afektivním nábojem nazývá komplexy. K jejich detekci užívá tzv. asociačního experimentu a registraci psychogalvanické reakce na podnětová slova. Neřešené vnitřní konflikty vedou k regresi na úroveň archetypického chování, představujícího jakýsi psychický atavizmus. V patogenezi neurózy a schizofrenie není podstatný rozdíl. Jung jako jeden z prvních věnoval pozornost psychoterapii schizofrenie. Jeho psychoterapeutická metoda obecně spočívá v analýze asociací, snů a fantazií a v interpretaci jejich smyslu v kontextu se životní situací nemocného, přijetí interpretace pacientem a řešení odkrytých problémů.

4) Dynamická psychoterapie (neoanalýza, kulturní

psychoanalýza).

Odvozuje svůj vznik od psychoanalýzy, ale oproti jejímu jednostrannému biologizujícímu a sexualizujícímu pojetí přesunula důraz na sociální faktory a na současné problémy v interpersonálních vztazích. Zkoumá tyto interpersonální vztahy a současné konflikty pacienta, v nichž lze často odhalit důsledky maladaptivního sociálního chování nemocného, který si tímto konflikty spoluvytváří, zhoršuje nebo opakuje. Taková chování nezřídka souvisí s jeho minulými zkušenostmi, odráží se v něm dřívější (bazální) konflikty, frustrace a traumatické zážitky. Dynamická psychoterapie chce pomoci pacientovi, aby porozuměl svému podílu na opakujících se problémech a souvislostech mezi současným nepřizpůsobivým chováním, postojem či prožíváním a významnými minulými zážitky. Směřuje k dosažení náhledu, k prožití emoční korektivní zkušenosti, přezkoušení nového chování na základě opravených postojů a dosažení úspěšné sociální adaptace. K průkopníkům tohoto přístupu patří zejména K. Horneyová,

H. Sullivan, E. Fromm a F. Alexandr, k dalšímu vývoji přispěl svou interpersonální diagnostikou i T. Leary a tvořivým rozvinutím skupinových technik i J. Moreno, J. Masserman a

L. Wolberg.

5) Patogenetická psychoterapie.

Jejím zakladatelem je V.N. Mjasiščev a rozvíjí jej sankpetěrburská škola. Vychází z pojetí osobnosti jako systému vztahů. Vztah je aktivně zvolený svazek jedince s jeho zevním prostředím. Zahrnuje spojení subjektu s objektivním světem od základních reflexních a pudových reakcí až po vyšší ideologickou určenost chování, ke které patří názory, přesvědčení a postoje k hodnotám. Ke vztahům patří také emoce zaměřené na vnější objekty. Osobnost je dynamický systém, který je souhrnem subjektivně významných a vybraných vztahů člověka, na jejichž utváření se člověk aktivně podílí. Neuróza vzniká podle Mjasiščeva tehdy, když člověk prožije psychotraumatické zážitky a při tom není na základě svých osobnostních vlastností schopen vyřešit konflikty, které z nich vyplývají. Příčiny neurotických poruch nejsou ve vnějších událostech, ale v tom, jak jedinec prožívá, což je spolupodmíněno jeho osobností. Prožívání vychází ze vztahů k okolí a chorobné prožívání je důsledkem poruch těchto vztahů.

6) Rogersovská psychoterapie.

Přístup vytvořený a rozvíjený C. Rogersem (terapie zaměřená na klienta – client-centered therapy či terapie rozhovorem – Gesprächspsychotherapie) vychází z klienta a podněcuje jeho samostatný rozvoj, namísto aby na něj zaměřovala interpretativní nebo usměrňující působení. Je terapií důvěrným otevřeným rozhovorem, při němž se terapeut vciťuje do klienta, plně ho respektuje, podporuje jeho otevřené sebeprojevování a současně i sám může autenticky projevit své osobní pocity. Jedním z významných motivačních faktorů u člověka je dle Rogerse tendence k sebeuskutečňování. S neurotickým vývojem souvisí vznik záporného sebehodnocení, kterému se klient také naučil od jiných. Jeho představa o sobě se dostává do rozporu s představou o tom, jaký by měl a chtěl být. Úkolem terapie je uvolnit cestu existujícím možnostem v klientovi. Je třeba vytvořit příznivou bezpečnou atmosféru, ve které se klient může věnovat důkladné sebeexploraci, aby se vyznal ve svých potřebách a přáních.

7) Pavlovovská psychoterapie.

Opírá se o základní principy učení I.P. Pavlova o fyziologii vyšší nervové činnosti. Experimentální práce na psech ukázaly, že za určitých podmínek vznikají u pokusných zvířat poruchy chování obdobné lidským neurózám. Neurózy dle Pavlova vznikají:

a) přepětím procesu excitace

b) přepětím procesu útlumu

c) přepětím pohyblivosti obou procesů, jejich srážkou.

Neurózy se vyvíjejí v závislosti na typu vyšší nervové činnosti, který je dynamickým souborem základních vlastností nervových procesů vrozených i získaných během individuálního vývoje. Sklon k neuróze mají typ slabý (melancholik) a typ silný nevyrovnaný (cholerik). Pro utváření symptomů a forem neurózy má rozhodující význam specifický lidský typ vyšší nervové činnosti daný vzájemným vztahem dvou signálních soustav.

Pavlovovská psychoterapie prakticky využívá poznatků o tvorbě a vyhasínání podmíněných reflexů, o útlumu, iradiaci, indukci, fázových stavech a o vlivu druhé signální soustavy.

O její rozvoj se nejvíce zasloužil psychiatr K.I. Platonov. V jeho pojetí je řeč mocným komplexním podmíněným podnětem druhé signální soustavy a současně mocný sociální faktor. Objasňování, přesvědčování a sugesce mění při působení na korovou dynamiku v potřebném směru vědomí pacienta, jeho emoční oblast, endokrinně vegetativní činnost a další fyziologické procesy probíhající v organizmu. Psychoterapie musí především zabezpečit optimální vztah základních nervových procesů kůry a podkoří a obou signálních systémů v činnosti celého organizmu.

8) Komunikační psychoterapie.

Vychází z teorie komunikace a bývá nazývána též interakční nebo strategická psychoterapie a opírá se o kalifornskou školu z Palo Alto reprezentovanou jmény C. Bateson, J. Haley,

J. Weakland, D. Jackson, P. Watzlawick ad. Tito psychologové dospěli v 50. Letech při zkoumání komunikace k pojmu tzv. dvojmé vazby (double bind), kterou definují komunikační situaci, v níž klient přijímá od pro něj významné osoby vzájemně neslučitelné informace. Rozpor spočívá v diskrepanaci mezi verbálním sdělením a nonverbální metakomunikací nebo kontradiktorické povaze samotného sdělení (např. paradoxní výrok to co říkám není pravda). Autoři považují dvojmou vazbu za etiologický činitel schizofreniků. Pozoruhodným představitelem komunikační psychoterapie je arizonský hypnoterapeut M.H. Erickson. Terapeutický, resp. hypnotický trans chápe jako historicky a ontogeneticky starší druh duševní činnosti, při němž je minimalizována rušivá činnost vědomí, tj. logických schémat, klišé a stereotypů a facilitována činnost nevědomí.

9) Antropologická psychoterapie.

Staví si otázku podstaty člověka, vyrovnává se s problematikou lidského bytí a jeho smyslu, s otázkou lidského ducha, svědomí, odpovědnosti. Usiluje o pochopení lidské existence. Tato společná charakteristika platí pro jinak odlišné směry a to daseinsanalýzu, logoterapii, humanistickou psychoterapii a tvarovou terapii.

A) Daseinsanalýza vychází z existenciální filozofie

M. Heideggera a fenomenologické metody E. Husserla (proti vědeckému rozumovému poznání staví tzv. duchovní zření, tj. intuici). K vedoucím osobnostem tohoto směru patří Švýcaři

L. Binswanger a M. Boss. Zdůrazňují jedinečnost a neopakovatelnost každé osobnosti, jejího osudu, její existence. Vyhýbají se zařazování duševně nemocných do diagnostických kategorií. Za cíl své terapie nepovažují přizpůsobení kulturnímu standardu společnosti, ale naplnění jeho bytí ve světě, tj. sebepoznání, sebeaktualizaci a sebezdokonalení v rámci jeho jedinečnosti. Daseinsanalýza odmítá psychoterapeutické techniky, hlavní důraz klade na terapeutický vztah, tzv. setkání mezi terapeutem a klientem, na schopnost empatie a intuitivního poznání.

B) Další představitel existenciální psychologie vídeňský

neuropsychiatr V.E. Frankl (1905) dospěl na základě osobní zkušenosti věznění v koncentračním táboře k úvahám o smyslu života (touha po smyslu) jako základní psychologické potřebě. Nedostatek životního smyslu nazývá existenciální frustrací. Tato může být patogenním faktorem vedoucím k neuróze (noogenní) nebo k depresi. Frankl uvádí 3 kategorie hodnot: tzv. tvůrčí hodnoty představují produkty a výkony jedince, tj. co dává světu, jak je užitečný. Zážitkové hodnoty představují to, co člověk od světa přijímá (poznatky, smyslové, estetické a emocionální zážitky apod.). Postojové hodnoty vycházejí z toho, jak se člověk staví k utrpení a ke smrti. Nabývají významu u lidí v mezních situacích (např. nevyléčitelně nemocných), zbavených možností realizovat tvůrčí a zážitkové hodnoty.

I utrpení může mít smysl, činí-li člověka dokonalejším. Svůj terapeutický postup nazývá Frankl logoterapií – vede nemocného ke hledání smyslu života, ke kladení si otázek (co mělo v mém životě smysl, co by ještě mohlo mít smysl, co mohu ještě od života očekávat) a altruistické orientaci.

C) Humanistická psychologie – představuje třetí sílu

v psychologii, která má být protiváhou jak psychologie hlubinné, tak psychologie chování (behaviorální). Snaží se pochopit vnitřní zážitky jedince a naučit jej, aby byl sám schopen své poznané zážitky ovládat a tak se stal též odolným vůči jakékoliv manipulaci zvenčí. Vůdčím představitelem tohoto směru byl A.H. Maslow, dalšími Ch. Bühlerová, J. Bugental, S. Jourard a též C. Rogers. Považují lidskou bytost za tvořivou, při čemž základními determinantami lidského jednání jsou hodnoty a intencionalita. Zdůrazňuje se cena každého jednice a podtrhuje se důležitost rozvoje jeho dřímajících schopností. Psychoterapie se zaměřuje na pomoc lidem v jejich duchovním růstu a v realizaci vlastního duševního potenciálu. Další terapeutickou metodou humanistické psychologii vlastní jsou tzv. skupiny setkání (encounter groups), kdy skupinové aktivity mají rozvíjet interpersonální vnímavost, schopnost prožívání intimity a verbálního i neverbálního vyjadřování vlastních pocitů.

D) Tvarová terapie (Gestalt Therapie) je jednou z větví

proudu humanistické psychologie zaměřenou na intenzivní prožívání přítomnosti. Vytvořil ji Frederik Perls. Domnívá se, že problémy lidí vznikají z nedostatečného uvědomování si pocitů a tak se v terapii zaměřuje na tuto oblast uvědomování klienta. Klade se důraz na samostatnou odpovědnost pacienta za vlastní myšlenky, emoce a činy. Významným pojmem tvarové terapie jsou nedokončené záležitosti, které se vztahují k minulosti a zahrnují nevyjádřené pocity zlosti, smutku, zklamání, strachu či viny. Pacient je má dokončit tím, že si je zpřítomní a verbálně či neverbálně přehraje za pomoci terapeuta či skupiny.

10) Transakční analýza.

Tvůrcem a představitelem metody je kalifornský psychiatr Eric Berne (1910-1970). Rozlišuje 3 stavy Já, označované jako Dítě, Dospělý a Rodič. Dítě reprodukuje emotivní chování a prožívání mladšího dítěte, Dospělý představuje projevy samostatného kritického rozumu založené na osobní zkušenosti. Rodič je pozůstatkem zákazů, příkazů, stereotypů a předsudků přejatých v dětství od vychovatelů. Stavy Já mají zásadní vliv na povahu komunikace, tzv. transakce mezi lidmi. Zdrojem konfliktů jsou tzv. zkřížené transakce, kdy se např. jedna osoba obrací k druhé jako Dospělý k Dospělému a partner jí odpovídá káravým tónem jako Rodič Dítěti. Sekvence skrytých transakcí s komunikačními nástrahami a úskoky nazývá Berne hrami. Hra je v podstatě nečestnou manipulací, stereotypním komunikačním zlozvykem (např. osoba, která je žádána o nějakou laskavost, neodmítne přímo, ale vzápětí vyprovokuje konflikt, aby se mohla urazit a odmítnout). Hra brání rozvoji otevřených důvěrných a bezpečných vztahů mezi lidmi a tím i saturaci základních psychologických potřeb, čímž narušují duševní rovnováhu. Základem terapie je analýza her. Berne vede nemocného k dovednosti identifikovat herní úskoky a k upuštění od vadného životního scénáře. Nacvičuje s ním dospělé reakce a autentickou transakci.

 11) Transpersonální psychologie.

Vůdčí osobností této školy je Stanislav Grof, psychiatr českého původu žijící v Americe. Studium mimořádných stavů vědomí v intoxikaci halucinogeny, zejména LSD, ho vedlo k rozlišení tří úrovní zkušeností. Na psychodynamické úrovni si intoxikovaný jedinec vybavuje a znovuprožívá zážitky z vlastního dětství, včetně regresu chování, změn vnímání tělového schématu apod. Na perinatální úrovni si intoxikovaný vybavuje a prožívá momenty z nitroděložního života a vlastního porodu. Po zákazu terapeutické aplikace LSD vytvořili Grof s manželkou postup k vyvolání mimořádných stavů vědomí pomocí hyperventilace, hudby a tělesné činnosti, nazývaný jimi holotropní terapie. Transpersonální zkušenost vede k významným a údajně trvalým terapeuticky žádoucím změnám hierarchie hodnot, postojů a prožívání pacienta. Má blízkok efektům dnes módní zenové nebo transcendentální meditace.

12) Behaviorální terapie.

Pojmenování terapie je odvozeno od anglického slova behaviour označujícího chování. Směr čerpá především z psychologických teorií učení. Je praktickou aplikací poznatků experimentální psychiatrie a studia vlivu učení na poruchy chování. Jeho předností je odmítání spekulací a důraz na objektivně pozorovatelné a experimentálně registrovatelné vztahy mezi podněty a odpověďmi. Behaviorální terapie (BT) vychází historicky z poznatků klasického Watsonova behaviorismu a má též vztah k pracím ruských fyziologů Pavlova a Bechtěreva. Současná behaviorální terapie čerpá ze čtyř teoretických zdrojů. Jsou to:

a) teorie klasického podmiňování

b) Skinnerova teorie pozitivního a negativního posilování a Mowrerův dvoufaktorový model vysvětlující vznik reakcí strachu a vyhýbání se

c) Bandurova teorie sociálního učení (selfefficacy a tzv. zástupného učení)

d) Premackův princip vysoké pravděpodobnosti chování (při odstraňování symptomů zdůrazňuje posilování žádoucího chování spíše než potlačování nežádoucího)

Ústřední myšlenkou behaviorálního přístupu je předpoklad, že poruchy chování různého typu jsou ve své podstatě naučenými reakcemi. Jako takové se tedy musí řídit experimentálně zjištěnými zákony učení a podléhat tudíž principům přecvičování a odučování. K vyléčení neurózy nevede změna v myšlení, ale přímá změna v chování. Na rozdíl od humanistické psychoterapie je zde kladen důraz na techniky. Současnými vůdčími osobnostmi BT jsou anglický psycholog německého původu H.J. Eysenck a americký psychiatr pocházející z Jižní Afriky J. Wolpe. Časem se BT spojila s poznatky tzv. kognitivní terapie, která částečně vychází z tzv. racionálně emotivní terapie A. Ellise. Ellis soudí, že ústředním problémem člověka je jeho iracionální myšlení spočívající v rigidním a chybném vnímání a hodnocení situací. Toto lze změnit, naučí-li se jedinec maximalizovat své racionální myšlení a minimalizovat myšlení iracionální. Ellis tvrdí, že psychoterapie může být účinná jenom tehdy, podaří-li se změnit myšlení a životní filozofii pacienta. Kognitivní terapie je vhodným doplňkem BT. Oba přístupy se postupem času staly nedílnými součástmi jednoho terapeutického směru – tzv. kognitivně-behaviorální terapie (dále KBT). KBT neužívá introspekce ani jiných hlubinných postupů. Soustřeďuje se na příznaky, hodnotí jejich intenzitu a frekvenci. Zdůrazňuje racionální pojmenování problémů nemocného, analyzuje jeho chování a okolnosti, které mu předcházely nebo ho provázejí, hledá modifikující faktory apod. Terapeut stanovuje a přesně a srozumitelně formuluje konkrétní cíle a zisky, ale i eventuální ztráty z řešení problémů. Základem je definice hlavního problému pacienta v termínech objektivně pozorovatelného a registrovatelného chování. Významný je též požadavek aktivní a systematické spoluúčasti nemocného na jednotlivých terapeutických krocích, které si sám klient kontroluje a získává tak zpětnou vazbu o průběhu léčby a motivaci k ní. Indikační oblastí KBT jsou především neurotické poruchy, depresivní stavy, poruchy příjmu potravy a závislosti na návykových látkách. Mimořádných účinků dosahuje KBT při léčbě sexuálních poruch. Principy KBT jsou s úspěchem využívány také při výcviku sociálních dovedností při výchově manažerů, sportovců a vedoucích pracovníků. Uplatňují se také při nácviku asertivního chování.

B) Metody psychoterapie.

Metody psychoterapie (PS) rozdělujeme podle principů, ze kterých vycházejí a podle účinných faktorů, na kterých stavějí, na:

racionální, sugestivní, empatické, abreaktivní, tréninkové, psychoanalytické a interpersonální.

1) Racionální psychoterapie (RPS)

Obrací se k logickému myšlení pacienta, snaží se působit na jeho rozum, soudnost, kritičnost. K jejím formám se počítají:

a) explikace nebo klarifikace: výklad a objasnění podstaty onemocnění, příčin jeho vzniku, souvislostí psychosomatických a výklad zásad duševní hygieny

b) persuaze: k výkladu se připojuje přesvědčování

c) reorientace: snaha o dosažení změny pacientových názorů a postojů v oblasti jeho životního zaměření a životních hodnot

d) psychagogika: komplexnější vedení, učení a usměrňování pacienta

Předpokladem práce psychoterapeuta s pacientem je důkladná znalost jeho anamnézy, neboť pak se terapeut může ve výkladu odvolávat na pacientovy konkrétní zážitky a zkušenosti. Přímá explikace staví před pacienta souvislosti buď v obecné formě nebo na jeho konkrétním případě a nechává jej, aby si věci promyslel. Persuaze je postup výrazně direktivní. Terapeut vyvíjí plánovitě aktivitu v tom směru, aby pacient jeho závěry akceptoval. Další formy zapojují více k logickému myšlení i emotivitě; psychagogika využívá i prvky učení společné psychoterapii a výchově. Metody racionální psychoterapie používají v adjuvantní psychoterapii prakticky všichni psychoterapeuti, je vhodnou přípravou k některým speciálním technikám (autogenní trénink, hypnóza, abreakce).

Dvě koncepce, které nevyužívají RPS pouze jako metody, ale staví na ní celé své použití PS, jsou racionálně emoční terapie (RET) A. Ellise a kognitivní terapie (KT) A. Becka.

Ellis v 50. letech vytvořil RET, která zdůrazňuje vliv přesvědčení a názorů ve vzniku a léčení neurotických reakcí a neurotického chování. Určitý vnější podnět A (activating event) vyvolává vysoce emočně nabitý důsledek C (consequence), tedy je jeho příčinou. Skutečně jsou však emoční důsledky do značné míry způsobeny systémem názorů a přesvědčení jedince, který Ellis označuje jako B (belief system). Ellisovo schéma A-B-C je vlastně specifickou formou behaviorálního schématu

S-O-R, v němž O (organizmus, osobnost) představuje soubor intervenujících proměnných, vsunutých mezi podnět a reakci a spoluurčujících, jakou reakci podnět vyvolá. Ellis z těchto proměnných vybírá myšlení (racionální či iracionální názory), jemuž připisuje rozhodující význam pro přiměřené či nepřiměřené emoční reagování. Hlavním úkolem terapie dle Ellise je pomoci pacientovi odstranit jeho nerealistické názory.

Kognitivní terapie (KT) A. Becka (1976) má v podstatě stejné východisko: za emoční poruchy odpovídá především nesprávné myšlení. Terapeut učí pacienta rozlišovat mezi myšlením racionálním a iracionálním, mezi objektivní skutečností a subjektivním hodnocením. Tak např. depresivní pacient myslí negativně o sobě, o svém okolí i o své budoucnosti. Toto nesprávné pesimistické myšlení ovlivňuje jeho náladu, motivaci, produktivitu i jeho vztah k druhým a vede k psychickým i somatickým příznakům typickým pro depresi. Beck nazývá tyto negativní myšlenky automatickými myšlenkami, protože se pacientovi samy nabízejí. Terapeut učí pacienta poznávat automatické myšlenky, označit je, podrobit je kritice a postavit proti nim myšlenky věcně správné, které zachycují i kladné stránky života.

2) Sugestivní a hypnotická psychoterapie (SPS, HPS)

Využívá terapeutovy autority a přesvědčivě podávaných tvrzení zaměřených na odstranění potíží nebo na dosažení žádoucích postojů a chování a nepůsobí na logické myšlení pacienta. Její účinnost závisí na sugestibilitě pacienta. Může se provádět v bdělém stavu či navozené hypnóze. Hypnóza je dočasně změněný psychický stav charakterizovaný:

a) zvýšením sugestibility

b) vztahem závislosti hypnotizovaného na hypnotizérovi

c) změněným stavem vědomí.

Dle hloubky hypnózy se mluví o:

· 1.stupni – somnolence (asi 30 %)

· 2.stupni – hypotaxie (50 %)

· 3.stupni – somnambulizmus (15 %), přičemž za zcela nehypnabilní se považuje 5 % lidí

Hypnózy se používá k přísnému sugestivnímu ovlivnění potíží, což se v zásadě děje postupem jednorázovým – náhlým, dramatickým a pozvolným postupem se sérií hypnotických sezení.

Hlavní využití hypnózy v psychoterapii záleží na tzv. posthypnotické sugesci, což je sugesce zadaná v hypnóze a její účinek zasahuje do období po ukončení hypnózy. V hypnóze lze zadat i sugesci tzv. posthypnotické amnézie na určité události dřívější nebo na události v hypnóze. Léčebné sugesce vytváříme podle příznaků, které se snažíme ovlivnit. Snažíme-li se odstranit nevhodné návyky, můžeme s nimi spojovat odpor (např. vyvolávat nauzeu či kašel ve spojení s pitím alkoholu a s kouřením cigaret) nebo lhostejnost nebo se snažíme hypnotickou sugescí posilovat motivaci k překonání návyku (např. střízlivost je výhodná). Při obezitě můžeme sugerovat snížení chuti k jídlu, pomalý způsob jedení a snadné nasycení potravinami dietního jídelníčku. Při koktavosti, tiku, grafospazmu a funkčních parézách můžeme zadávat nejen posthypnotické sugesce, ale provádět i v samotné hypnóze trénink příslušné funkce, usnadněný hypnotickými sugescemi. Při fobiích necháváme pacienta halucinovat příslušné situace s odsugerováním strachu a napětí. Při nespavosti můžeme zkusit spojovat pomocí sugescí dokonalé uvolnění a usnutí s drobným předspánkovým rituálem. Při enuréze sugerujeme včasné probuzení s odchodem na toaletu. Při neurotických depresích sugerujeme stenické životní postoje a při difúzních a neurotických potížích postupné celkové zlepšování zdravotního stavu.

3) Empatická a abreaktivní psychoterapie (EPS, APS)

Empatická PS umožňuje pacientovi, aby se otevřeně rozhovořil o sobě, ventiloval své problémy a prozkoumal rozporné a kladné stránky své osobnosti a tak se v sobě sám více vyznal, víc se akceptoval a mohl se vhodně samostatně rozhodovat.

Abreaktivní PS se speciálně zaměřuje na intenzivní vyjádření a projevení negativních emocí, zejména těch, jejichž projevení bylo v minulosti blokováno a které v důsledku toho zůstaly potlačeny či nevybity.

Princip odreagování se v běžné formě ventilace uplatňuje v řadě běžných pohovorů pacienta s terapeutem. V důvěrné atmosféře za přítomnosti terapeuta naslouchajícího s porozuměním se řada pacientů vyhovoří ze svých minulých i současných těžkostí a pocítí pak úlevu, aniž jim terapeut cokoliv interpretoval, doporučil nebo předepsal.

V řadě případů však jen tento způsob k účinnému odreagování podstatných traumat nestačí a je nutno použít speciálních abreaktivních technik, které záměrně navozují stav, v němž je pacient k abreakci zvláště disponován (např. stimulováním emotivity a produktivity a snížením zábran i omezením sebekontroly); hypnotická abreakce, psychofarmakologická abreakce – narkoanalýza, interview za použití psychostimulancií.

4) Tréninková psychoterapie (TPS)

Zahrnuje metody využívající plánovitých soustavných cvičení s postupným zvyšováním nároků. Jimi se pacient chorobným příznakům odnaučuje nebo naopak nacvičuje chování žádoucí a správné. Zásadní význam TPS lze vidět u těch příznaků, které jsou vlastně zlozvykem, naučeným maladaptivním chováním. Mezi nejpoužívanější a nejvýznamnější postupy patří: pozitivní nácvik, nácvik sebeprosazení, averzní terapie, negativní nácvik a metoda přesycení, relaxační trénink, systematická desenzibilizace a nápodoba.

 a) Pozitivní nácvik je nejjednodušším, ale značně účinným postupem. Používá se běžně u fobií a obsesí, kdy se např. pacient postupně vystavuje situaci, které se bojí, a to za okolností nejprve příznivějších a postupně stále obtížnějších tak, až si na ně zvykne a naučí se v nich pohybovat beze strachu. Podstatnou úlohu hraje trénink i při řečových neurózách (balbuties) i při různých ticích (u koktavosti se např. cvičí řeč šeptem, při čtení se vynechávají zpočátku kritické hlásky nebo se čtou jen samohlásky v textu, nacvičuje se správné dýchání a mluvení, postupně se přechází k vyprávění obsahu čteného ke spontánnímu rozhovoru atd.). Pozitivní nácvik získal své důležité místo v terapii dvojic s funkčními sexuálními poruchami (postup Masterse a Johnsonové). Šíře pojatým nácvikem zaměřeným na redukci některých nedostatků v osobnosti je nácvik sebeovládání. Při jakémkoliv pozitivním nácviku je důležité kladné posilování žádoucích reakcí.

 b) Nácvik sebeprosazení usiluje o dosažení dovednosti vyjadřovat přímo, poctivě a přiměřeně vlastní názory, potřeby a pocity bez porušování práv druhých lidí. Umožňuje navazovat sociální kontakt a současně v něm vhodně hájit svá práva a odmítat neoprávněné nároky. V rámci nácviku sebeprosazování se pacient učí:

1) otevřeně vyjadřovat vlastní pocity

2) navazovat rozhovor

3) mluvit před více lidmi

4) požádat o laskavost

5) prosazovat oprávněné požadavky

6) důsledně odmítnout to, co si nepřeje

Východiskem nácviku je výklad rozdílu mezi přílišnou ústupností, přiměřeným sebeprosazením a zbytečnou útočností.

c) Averzní terapie záleží ve spojování nežádoucí aktivity

s nepříjemným podnětem, např. s vypracováním zvracivého reflexu s elektrickou rankou nebo s elektrickou faradizací (pití alkoholu se např. spojuje se zvracivou reakcí po podání apomorfinu nebo emetinu). Na principu trestání je založena metoda nazývaná protreptická, snažící se přivést pacienta od neurotických chybných postojů a symptomů k normálnímu stavu pomocí silných obvykle bolestivých podnětů a jimi vyvolaných nepříjemných afektů.

d) Autogenní trénink je v Evropě nejrozšířenější tréninkovou metodou, která využívá relaxace. Vychází z poznatků o vzájemné souvislosti mezi psychickou tenzí, funkčním stavem vegetativní nervové soustavy a napětím svalstva. Na základě svalové relaxace je snaha dosáhnout psychického uvolnění a ovlivnění i orgánových funkcí, řízených vegetativní nervovou soustavou. Relaxovaný stav při omezení zevních podnětů s pohroužením se do duševního klidu je současně vhodný pro autosugestivní ovlivnění, jehož účinky při častém opakování přesahují a umocňují dosah prosté relaxace. AT má široce použitelný nižší stupeň s navozujícími individuálními formulkami a poněkud složitější vyšší stupeň, který je formou řízené imaginace.

Z jiných relaxačních technik má uplatnění Jacobsonova progresivní relaxace, kdy jde o svalové uvolňování v jednotlivých částech těla. Z dalších technik jmenujme relaxačně aktivační nácvik dle Machače, který kombinuje relaxaci s psychickou aktivací.

e) Systematická desenzibilizace byla vypracována J. Wolpem

a je vhodná především pro léčení fobií. Nepřiměřený strach se má postupně utlumit tím, že záměrně a opakovaně vzbuzované představy situací a podnětů vyvolávajících strach se sdružují s dokonale ovládnutou svalovou a psychickou relaxací, která je protikladná psychické, motorické a vegetativní reakci strachu. Má 3 etapy:

nácvik svalové relaxace, sestavení odstupňovaného seznamu strachových podnětů a situací a postupné spojování představy situací (ze seznamu) s relaxací.

Wolpe uvádí při léčení touto metodou až 90 % úspěšnost u fobických pacientů.

 f) Nápodoba a další techniky

Bandura (1969, 1974) ukázal, že učení se může uskutečnit i pouhým pozorováním chování jiných lidí a následků takového chování pro ně. Emoční reakce vůči určitým podnětům se mohou získat sledováním emočních reakcí jiných lidí, kteří při aplikaci takových podnětů prožívají bolestivé nebo naopak příjemné zážitky. Únikové chování lze odstraňovat pozorováním nebojácného chování vzoru k obávaným objektům. Systematické exponování pacienta k pozorování modelového chování může tedy být v některých případech užitečnou terapeutickou technikou.

O napodobování se opírá též Kellyho (1955) terapeutická technika fixování role. Z dalších technik lze uvést negativní nácvik, metodu přesycení a techniku zastavení nežádoucích myšlenek. Při práci s konfliktovými interpersonálními vztahy (zejména partnerskými) se používá nácvik pozitivní komunikace a nácvik řešení problémů.

5) Psychoanalytická psychoterapie (PPS)

Patří k technikám volných asociací, interpretace, interpretace snů, analýza odporu, vznik přenosové neurózy a její rozřešení až k úplnému uzdravení pacienta. Úkolem terapeuta je odhalit podstatu konfliktů a přivést pacienta k náhledu na nevědomou motivaci. Léčení předpokládá dostačující intelektuální úroveň pacienta.

a) Technika volných asociací – spočívá v pacientově sdělování všech myšlenek, co ho napadají, terapeutovi. Sezení by mělo probíhat minimálně 4-5x za týden v 50 minutách. Od terapeuta se vyžaduje postoj neutrálního člověka, který s porozuměním naslouchá.

b) Interpretace a analýza odporu – při volných asociacích je terapeut zpočátku zcela pasivní, v určité fázi však začíná aktivně zasahovat s interpretacemi. Doplňuje chybějící souvislosti, které se týkají nevědomých obsahů a představují patogenetické momenty onemocnění. Snaží se je dostat pacientovi do vědomí. O tom, zda je interpretace správná, nerozhoduje terapeut, ale pacient; je na něm, zda ji přijme. Odpor je vše, co ruší postup analýzy (např. delší odmlky při sdělování asociací). Úkolem terapeuta je pomoci pacientovi k poznání a později k překonání odporů, jichž si pacient zpočátku není vědom.

c) Přenos a přenosová neuróza. Přenos je zvláštním afektivně zabarveným vztahem pacienta k terapeutovi. Pro psychoanalytický přístup je podstatné, že tyto pocity a vztahy se nepovažují za reakci na skutečnou osobu psychoterapeuta, nýbrž za opakování vztahů k osobám v pacientově minulosti (např. žena na analytika přenáší vlastnosti svého otce). Přenos je žádoucí a důležitou složkou terapie, klade na terapeuta značné nároky (musí si být vědom, že přenos nemá co dělat s jeho osobními nebo terapeutickými schopnostmi) a musí jej využívat pouze k další léčbě a ne vlastnímu sebeuspokojení.

Původní neuróza se v průběhu analýzy přemění v přenosovou neurózu, pacient si přeje zůstat v léčení odmítá být zdráv, protože by se musel vzdát vztahu k terapeutovi. Tento stav se musí léčit, přenos se musí překonat tím, že se analyzuje a interpretuje, vyřeší se tedy náhledem s odpoutáním se od terapeuta a navázáním nových reálných lidských vztahů. V PPS se uplatňuje vedle přenosu i protipřenos, který záleží v tom, že i terapeut promítá do pacienta své vlastní problémy a potlačená přání. 

Krátká psychoterapie s psychoanalytickou orientací – i tato vychází z koncepce, že potíže a problémy pacienta jsou důsledkem intrapsychických tendencí a používá pojmového aparátu psychoanalýzy. Staví si však určité hranice, pokud jde o objevení psychogenních souvislostí a skrytých konfliktů v uvědomělé. Ve fokální psychoterapii (Balint a spol. 1972) volí terapeut malý počet cílů a soustředí své úsilí na jejich dosažení a vyřešení. Nenechává se od toho odvádět velkými úkoly, jako je změna celé osobnosti. Terapeut je daleko aktivnější v interpretování, aby se rychleji došlo k náhledu. V krátké analyticky orientované PS se počet sezení omezuje (mezi 6-40). Terapie je indikována u pacientů s relativně silným Ego a dobrou motivací k léčení, u nichž lze nalézt vymezený problém jako terapeutický cíl.

6) Interpersonální psychoterapie (IPS)

Věnuje pozornost především současným interpersonálním (IP) vztahům jako zdroji potíží (i projevům potíží) pacienta. Vede k objevení a pochopení souvislostí mezi jeho symptomy a IP vztahy a pak k poznání, jak se na problémových, konfliktových, frustrujících či traumatizujících IP vztazích sám podílí svými vlastními postoji a reakcemi, svým způsobem prožívání chování, jaké vyvolává odvetné reakce okolí, které zdánlivě potvrzují jeho nesprávné předpoklady. Takové poznání se označuje jako interpersonální náhled.

IPS se může provádět v individuálních sezeních, ale i ve skupině.

Jednotlivými metodickými složkami IPS jsou: podporování náhledu, vytváření předpokladů pro korektivní emoční zkušenost, využití skupinových technik psychodramatu a psychogymnastiky a využití systému terapeutické komunity.

Krizová intervence – principy, cíle, technika.

Krizová intervence (KI) je každá forma psychosociálního vedení a léčení, která se zabývá symptomy nemocí či chybným jednáním vystupujícím v úzké souvislosti s krizí. K principům KI patří prudký začátek, aktivita terapeuta, pružnost volby metod pomoci a vtažení okolí do řešení situace. Cílem KI je podpora vlastní schopnosti postiženého si za účasti terapeuta pomoci. Technika KI probíhá v následujících 7 stupních:

1) obnovení vztahu – zprostředkování přítomnosti terapeuta, jeho připravenost pomoci, uvolnění úzkosti, uklidnění pacienta

2) zhodnocení stavu pacienta (klienta) – stupeň závažnosti problematiky a event. stupeň ohrožení sebevraždou

3) ujasnění vlastních schopností a možností a tomu odpovídající psychoterapeutický pohovor

4) sestavení plánu pomoci společně s pacientem (klientem) – osvobození se od emočních tlaků ventilací svých pocitů, relaxací a u těžších depresivních a úzkostných stavů stanovení psychofarmakoterapie

5) pokrizové opatření – příprava plánů chování pro event. opakování se krizových podnětů, výběr vhodné psychoterapie

6) ukončení KI

7) kontakt po krizi (přibl. za 6-8 týdnů po ukončení KI pohovorem za účelem objasnění stávajícího psychického stavu pacienta)

Ať už je KI poskytnuta telefonem nebo osobně, základním přístupem je psychoterapeutické vedení hovoru – psychická ventilace s cílem dosáhnout u klienta snížení tenze a ústupu negativních afektů. V praxi se více než jednoduché rady (co dělat) osvědčuje spíše odrazování (co nedělat) a vyhnutí se např. výrokům a činům v afektu s těžko napravitelnými důsledky (urážky, fyzické napadení partnera, právní akty, vypuzení podnikatelského partnera, suicidální pokus).

Specificky zaměřené prostředky rehabilitace se v psychiatrii člení na:

1. Rehabilitaci léčebnou (časnou a dlouhodobou)

- plně patří do zdravotnického resortu

2. Rehabilitaci pracovní

- zaměřuje se na tlumení chorobných projevů a usiluje o restaurování poruch pracovních funkcí

3. Rehabilitaci sociální (sociální readaptace, socioterapie)

rozumíme jí všechna opatření, která míří na co nejúplnější obnovení sociálních schopností

Sociální oblast rehabilitace je oblastí, která se koncentruje na nácvik sociálních dovedností a sociálních vztahů, se zaměřením na resocializaci nemocného a jeho návrat do rodinného života.

Rehabilitační techniky slouží k obnovení poškozených funkcí a k nácviku pomocných funkcí tam, kde již nebylo možno zabránit vzniku onemocnění popř. defektu. Usilují o nácvik pomocných funkcí a vytvoření podmínek pro opětovné společenské a pracovní zařazení postiženého.

Psychiatrickou rehabilitaci lze rozdělit na 5 léčebných okruhů:

I. Fyzikální léčba – vodoléčba (hydroterapie), masáže, elektroléčba, světloléčba (helioterapie)

II. Léčebná tělesná výchova a sport

III. Pracovní terapie

IV. Umělecko-výchovná terapie – arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie

V. Terapie zábavná a rekreační

Významným sledovaným účinkem všech uvedených rehabilitačních způsobů je odklon pozornosti nemocného od vlastních problémů a chorobných prožitků k užitečnému vyplnění volného času v ústavním zařízení, což již samo působí terapeuticky.

Rehabilitace psychóz

Rehabilitace obsahuje spektrum projevů pro osoby s dlouhodobým a těžkým psychickým postižením. Jejím cílem je jim pomoci zlepšit kvalitu svého života, převzít zodpovědnost za vlastní život a vésti pokud možno aktivní a samostatný život ve společnosti - z definice amerického Národního institutu duševního zdraví (Giebeler, Brenner 1996).

Jinými slovy rehabilitace slouží v zásadě k obnovení či navrácení schopností pacienta, které byly jeho onemocněním narušeny nebo sníženy a tím mu ztížily nebo dokonce znemožnily se plnohodnotně zapojit do běžného života. 

Specificky zaměřené rehabilitační prostředky v oblasti péče o psychotické pacienty lze dělit na:

 

1) rehabilitaci sociálně-psychologickou

2) rehabilitaci pracovní a činnostní



1) Rehabilitace sociálně psychologická se koncentruje již v časné léčebné fázi psychózy (po odeznění akutní psychotické symptomatologie) na psychoedukaci, nácvik sociálních dovedností a sociálních vztahů. I v doléčování v rámci dlouhodobé rehabilitace se ve výše uvedených postupech pokračuje (v ambulantních či komunitních zařízeních).

 Tyto aktivity mají přispět k sociální readaptaci psychózou 

 onemocnělého pacienta, k jeho návratu do rodinného, 

 společenského dění s tím, že se v něm bude cítit dobře a

 jistě.

a) Náplní psychoedukace je poučení pacienta o povaze jeho onemocnění, o metodách a technikách jeho léčby, o průběhu a úskalích choroby, o vedlejších účincích psychofarmak a o možných následcích po prodělané poruše. V dlouhodobé práci s pacientem se tento postup rozšiřuje o naučení se rozumět své nemoci, vedení k důvěře k terapeutovi s tím, že pokud mu bude sdělovat své prožitky, bude je sám lépe snášet. Do edukačního procesu je nutno zapojit i příbuzné ev. členy okolí pacienta, neboť interakce uvnitř rodiny a rodinné klima mohou dosti výrazně spoluovlivňovat průběh psychotické poruchy. Kromě seznámení rodinných příslušníků s druhem a průběhem psychotické poruchy učí se též jak zacházet a jednat s postiženým členem rodiny či společenství.

b) Nácvik sociálních dovedností

V 70. letech 20. století vyvíjí skupina pracovníků kolem

V. Rodera a H.D. Brennera Integrierte Psychologische Therapie Programm IPT (Integrovaný psychologický léčebný program) zaměřený na perceptivní a kognitivní poruchy zapříčiněné psychózou (např. schizofrenií) a specifické deficity v sociálních dovednostech.

IPT je strukturován do pěti podprogramů:

- kognitivní diferencování

- sociální vnímání

- verbální komunikace

- sociální dovednosti

- interpersonální řešení problémů (Roder et al. 1993)

Jiný program vyvinula pracovní skupina kol. Liebermana:

Social and Independent Living Skills (SILS) s cílem vyvinout či reaktivovat u pacienta adekvátní repertoár sociálních dovedností. V praktickém provádění se kombinuje hraní rolí, zpětná vazba (feedback) s videem a praktickým cvičením v reálných sociálních situacích (Giebeler, Brenner 1996). V posledních letech se v rehabilitaci používá též počítačově podporovaný trénink, jehož cílem je cvičit kognitivní a manuální dovednosti, při čemž může pacient kdykoliv zpětně vazebně zjistit své učební pokroky.

c) Nácvik sociálních vztahů je prováděný v různých typech psychosociální služby, např. v denních klinikách či stacionářích (c1), v psychosociálních centrech (c2), v socioterapeutických klubech (c3) či ve svépomocných skupinách nemocných a jejich příbuzných (c4).

c1 - Denní klinika (stacionář, centrum) je vsazena jako spojovací článek mezi ambulantní péči a hospitalizaci. V formě svázané je administrativně připojena k psychiatrickému zařízení, provozována však ve vlastních prostorách, ve formě volné pracuje samostatně a odděleně od psychiatrického zařízení. Čas strávený pacientem v denním zařízení by měl být strukturován takovým programem, který bude pro pacienta přínosný ale i natolik zajímavý, že se tam bude rád a pravidelně vracet (Bouček 2001).

c2 - Psychosociální centrum nabízí pacientům v systému doléčování psychiatrické, psychologické a sociální služby i např. poradenství. Poskytuje možnost nejen se denně setkávat ke společným aktivitám, ale snaží se i rozvíjet některé speciální činnosti (např. literární kroužek, výuka angličtiny, kroužek nácviku sociálních dovedností apod.) (Bouček 2001).

c3 - Socioterapeutické kluby umožňují bývalým pacientům pravidelný kontakt (obvykle 1x týdně) v neformálním prostředí. Program setkání si volí pacienti sami, někdy i za přispění odborníků z centra. Dochází ke společenskému kontaktu, ke snížení sociální izolace, zlepšení stability a nesporně i ke zvýšení kvality života (Bouček 2001).

c4 - Svépomocné skupiny nemocných a jejich příbuzných řeší společné problémy, podporují soudržnost podobně postižených pacientů, zabývají se spoluprací s rodinami pacientů, starají se o kontakty se zdravotnickými zařízeními, kde byli dříve léčeni. Plánují a organizují volnočasové aktivity, edukační akce pro rodinné příslušníky, setkání se zajímavými lidmi apod. (Bouček 2001).

Snahou všech výše uvedených zařízení je pomoci nemocnému jedinci převzít část odpovědnosti za svůj stav, aktivně se účastnit léčení a doléčování. Při tom nelze ztrácet se zřetele osobnost pacienta a je třeba respektovat jeho úsilí zvládat svou nemoc. Nabízené služby tzv. komunitní péče reflektují na potřeby klientů (bývalých pacientů) společensky trávit např. svůj volný čas a zbavovat se tak ubíjející sociální izolace. Při tom učí klienty nespoléhat se pouze na zdravotnický personál, ale chovat se i svépomocně (Bouček 2001, 2002).

V této souvislosti se dá připomenout i další druh zdravotní a sociální pomoci – tzv. Case management. Jedná se o metodu práce s pacienty, kterou může poskytovat zástupce různých profesních skupin (např. sociální pracovník, zdravotní sestra ve spolupráci s psychiatrem, klinickým psychologem atd.).

Práce s nemocným, která poskytuje dlouhodobou individuální pomoc a podporu v těch případech, kdy není schopen sám se o své záležitosti postarat. Case manager stanoví pacientovi individuální plán a aktivně se podílí na jeho realizaci a kontrole. Zprostředkuje pacientovi kontakt s dalšími zdravotnickými a sociálními službami a podle potřeby přebírá za něj i část odpovědnosti (Tiliosová 2001).

2) Rehabilitace pracovní a činnostní

a) Již v časné fázi psychózy, jakmile to stav pacienta dovolí začíná se s pracovní terapií v dílnách psychiatrických lůžkových zařízení. V nich 1-2 hodiny denně pracovní terapeuti a rehabilitační sestry vytvářejí s pacienty výrobky, předměty z nejrůznějších materiálů, přičemž se snaží využít individuální schopnosti nemocných. Tato aktivita by neměla ústit do nouzového vyplnění času nezajímavou a netvůrčí náplní činnosti pacienta.

Po propuštění pacienta se stacionární péče se doporučuje pokračovat v pracovní léčbě v zařízeních určených pro dlouhodobou rehabilitaci - tedy v chráněných dílnách, eventuelně v pracovně tréninkových centrech. Společným účelem návštěvy těchto zařízení je m.j. naučit pacienty pravidelnosti v docházce a pracovním návykům

v chráněném prostředí. Provádí se zde systematický nácvik specializovaných dovedností spojený se zvyšováním sebedůvěry ve vlastní schopnosti a tím i zvyšování sebevědomí (Bouček 2002). Představa sítě těchto zařízení je stupňovitá tzn., že pacienti podle velikosti postižení duševní poruchou a stupně zachovaných pracovních schopností se zařazují zprvu do dílen, kde je volnější režim, jsou nižší nároky na jejich výkon a i doba pobytu v dílně je kratší (např. v 1. roce rehabilitačního procesu 4-5 hodin denně). Méně postižení pacienti s více zachovalými pracovními schopnostmi mohou být zařazeni do dílny s již složitějším režimem a na delší dobu (7 hodin denně). Nejlepší z těch, co prošli chráněnými dílnami mohou být zařazeni do tzv. pracovně-tréninkového centra, kde se doporučuje rok až rok a půl trvající trénink připravující jedince k výkonu určitého povolání (8 hodin denně).

(Hoffman 1992, Meise 1993).

b) Jinou formou činnostní rehabilitace jsou:

- arteterapie – využívá možností vyjádření psychických pocitů a osobnostních rysů formou malby, modelování a jinými způsoby. Posiluje se pomocí uměleckého přístupu projevu pacienta, vyjádření jeho prožitků současných i hlouběji uložených.

 - muzikoterapie – využívá hudby k terapeutickým a rehabilitačním účelům. Mocně může ovlivnit emoce a city a podle výběru může mít účinky stimulační a sedativní. Většinou se provádí skupinově, a to jak aktivně – hrou na jednoduché nástroje, tak i pasivně – poslechem hudby.

- biblioterapie – se zabývá prací s knihou jednak s úmyslem usměrnit myšlenky pacienta, jednak jako forma psychického uvolnění (Ruferová 1997).

- kinezioterapie – využívá prostředků aktivně prováděného pohybu k podpoře léčebných a rehabilitačních metod.Při rehabilitaci psychóz se zařazují v časných stádiích integrativní cvičení prováděním nenáročných poloh části těla, jednotlivých gymnastických a dechových cvičení. Snaha o uvědomění si svého těla může vést ke zmírnění psychotické dezintegrovanosti. V procesu dlouhodobého doléčování se dá využít aktivně relaxujících programů včetně sportovních her, aerobiku, gymnastických cvičení a tance (Hátlová 1999).

c) V oblasti bydlení se dá mezi rehabilitační snahy počítat

  tzv. chráněné bydlení. Jsou to formy bydlení pro pacienty,

 kteří již nemají vlastní rodinu nebo ji ani nezaložili,

 nebo nemají vlastní byt či nemohou zvládnout samostatné

 bydlení. Existují různé stupně těchto zařízení s postupně

 ubývající mírou pomoci prostřednictvím sociálních

 ev.zdravotnických pracovníků.

 

d) Další formou rehabilitace je fyzikální léčba. Řadíme k ní vodoléčbu s cílem vyvolání pocitu pohody a uvolnění (lázně,

 sprchy, střiky). Dále masáže, které vhodně doplňují a

 posilují účinek vodoléčebných úkonů (např. klasické,

 reflexní, podvodní) a pozitivně působí na některé

 vegetativní poruchy orgánové a spánek (Ruferová 1997). Tyto

 metody jsou používány zejména v lázních (balneoterapie),

 a mají své místo v procesu rehabilitace a doléčování

 psychóz.

Závěr: 

Rehabilitace psychóz zaznamenává zřetelné změny od druhé poloviny 70. let 20. století v souladu se změnou systémového přístupu v péči o duševně nemocné. Od tradičního paternalistického medicínského přístupu poskytovaného ve zdravotnických lůžkových institucích se přechází v části služeb pro duševně nemocné ke komunitnímu přístupu.

Začínají se budovat extramurální zařízení (denní centra, kliniky, chráněné dílny, bydlení atd.), přičemž klasická psychiatrická zařízení stacionární se stávají jedním z článků ošetřovacího systému.

Dochází postupně k deinstitucionalizaci psychiatrické péče, přičemž těžiště péče o duševní zdraví přestává stát pouze na institucích a částečně se přesouvá mimo klasická psychiatrická zařízení.

Komunitní (nebo také komunální) psychiatrie nabízí rehabilitační možnosti v doléčování psychóz za užití nových léčebných strategií s cílem navrátit bývalé pacienty do běžného sociálního prostředí a zlepšit kvalitu jejich života.

V souladu s řadou autorů (Meise 1992, Hoffman 1993, Giebeler, Brenner 1996) vidíme jako nejúspěšnější léčbu psychóz v kombinaci včasné psychofarmakologické léčby a následné péče rehabilitační. Při ní se pak hodnotí jako rozhodující pro výsledek léčby komunikace terapeuta, pacienta a jeho rodiny, přičemž byl jednoznačně prokázán vysoce pozitivní vliv rodinné intervence na počet relapsů schizofrenního onemocnění (Roessler 2002).

 

 

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

BEST software for captcha breaking!

(MashaMeelt, 12. 12. 2017 21:12)

Tato zpráva je zde zveřejněna pomocí programu XRumer + XEvil 4.0
XEvil 4.0 je revoluční aplikace, která může obejít téměř veškerou ochranu proti botnetu.
Captcha Rozpoznávání Google (ReCaptcha-1, ReCaptcha-2), Facebook, Yandex, VKontakte, Captcha Com a více než 8,4 milionu dalších typů!

Četl jste to - to znamená, že to funguje! ;)
Podrobnosti na oficiálních stránkách XEvil.Net, je bezplatná demo verze.