Psychoterapie
I. Úvod: obecná definice, dělení, cíle:
Psychoterapie
(PS) je léčebné působení na nemoc, poruchu nebo anomálii psychologickými
prostředky. Narušení činnosti se může týkat psychických procesů a osobnosti
nebo somatických procesů a orgánových funkcí. Může být záležitostí podmíněnou
jak psychogenně, tak i somatogenně. K psychologickým prostředkům pak patří
především slovo, ale i mimika nebo mlčení, emotivita a emoční vztahy,
učení, manipulace prostředím a jiné.
Podle
toho, jak široce pojmeme rozsah psychologických prostředků, můžeme rozlišit PS
v širším a užším smyslu. PS v širším smyslu zahrne rozsáhlé možnosti působení
zevním prostředím. PS v užším smyslu znamená záměrné a cílevědomé působení
psychoterapeuta na pacienta v terapeutickém vztahu nebo ve skupině.
Podle
toho, je-li působení terapeuta zaměřeno na jednotlivce nebo více pacientů
současně, mluvíme o PS individuální nebo kolektivní (kolektivně hromadnou a
skupinovou PS). Při PS direktivní působí terapeut na pacienta přímým
usměrňováním jeho myšlení, postojů a chování, v nedirektivní PS je spíše
katalyzátorem s neutrálním postojem (extrém hmm terapie). PS symptomatická se
zaměřuje na chorobný příznak, PS kauzální se snaží zjistit a odstranit příčinu.
PS adjuvantní je povrchní, bez hlubší analýzy, PS systematická staví cílený
terapeutický plán a důsledně, často dlouhodobě jej uskutečňuje. Psychoanalytici
rozdělují PS na odkrývající, tj. hlubinnou analýzu, která vynáší na povrch
potlačený materiál z podvědomí a na PS zakrývající, k níž patří všechny ostatní
druhy PS. Podle předpokládaných účinných faktorů lze konečně PS rozdělit na
racionální, sugestivní, abreaktivní, tréninkovou, psychoanalytickou a
interpersonální.
Cíle PS
a) Cílem
PS je odstranění chorobných příznaků. Pacient přichází s jistými obtížemi,
úkolem terapeuta je, aby ho těchto potíží zbavil, ať už postupem symptomatickým
nebo dokonaleji terapií kauzální, odstraňující příčinu.
b) Cílem PS je reedukace,
resocializace, reorganizace, restrukturace či integrace pacientovy osobnosti.
Osobnost se přetváří ve směru správné adaptace nebo ve směru zrání a realizace
svého životního poslání. Analyzují s např. intrapsychické konflikty, sledují
patologické fixace libida nebo patologické stereotypy v interpersonálních
vztazích, usiluje se o korekci postojů.
II. Informace o základních psychoterapeutických směrech a
metodách.
A) Psychoterapeutické
směry:
1) Freudova
psychoanalýza.
Nejznámější školou hlubinné psychologie je psychoanalýza, psychologická
teorie a terapeutická metoda vytvořená rodákem z Příboru na Moravě, Sigmundem
Freudem (1856-1938), který většinu svého života prožil ve Vídni.
Psychoanalytický model osobnosti předpokládá existenci tří substruktur, tzv.
Id, Ego a Superego. Id (ono) označuje biologické pudy a potřeby jedince, Ego
(já) jeho vědomé racionální funkce a Superego (nadjá) osvojené sociální,
estetické, náboženské a mravní normy.
Určující roli v motivaci chování připisuje Freud
pudovým silám označeným řeckými jmény Eros (libido, pud lásky, sexuální pud) a
Thanatos (pud smrti, destrukční pud). Vývoj libida v ontogenézi prochází pěti
fázemi, pojmenovanými podle dominantních erotogenních oblastí (orální, anální,
falická, latence, genitální). Neuspokojivé prožití některé z ranných fází může
být příčinou charakterových abnormalit v dospělosti. Původ neurotických poruch
(tzv. psychoneuróz) Freud vidí ve vnitřních konfliktech mezi libidózními
tendencemi vycházejícími z nevědomí, tj. z té oblasti duševního života jedince,
která se odbývá mimo pole jeho pozornosti a mimo dosah jeho vědomého poznání a
kontrolními funkcemi vědomí. Za normálních podmínek zabraňuje duševní cenzura
pronikání trapných, nepřístojných a zahanbujících přání do vědomí. Libidinózní
energie je transformována ve společensky přijatelné aktivity (tzv. sublimace).
Jsou-li kontrolní funkce vědomí slabé a pudové tendence zvlášť silné, projeví
se deviantním chováním. Jsou-li kontrolní funkce vědomí též silné, vytěsní
nepřijatelná puzení do nevědomí nebo jim vůbec nedovolí vstoupit do vědomí.
Vzniká vnitřní konflikt provázený úzkostí a manifestující se jako neurotické
symptomy. Neurotické příznaky jsou připomínkou traumatizujících zážitků,
provázených intrapsychickými konflikty a městnáním pudové energie a
odehrávajících se zejména v ranných obdobích pacientovy osobní anamnézy.
Kauzální terapie poruchy spočívá v odhalení neuvědomovaného patogenního zážitku
v pacientově minulosti, v jeho znovuprožití a převedení pod kontrolu vědomí.
Zpočátku Freud používal k vyvolání věkové regrese a vybavení patogenního zážitku
hypnózu. Později vytvořil originální metodu volných asociací. Při této terapii
zaujme nemocný relaxovanou polohu a nechává svým vědomím volně plynout
představy, které sděluje terapeutovi, aniž by vylučoval neslušné a nesmyslné
myšlenky. Psychoanalytik naslouchá a registruje tzv. odpor, tj. odmlky, náhlé
změny směru asociací apod. Odpor signalizuje přiblížení se zdroji
intrapsychického konfliktu. Vedle analýzy odporu pracuje terapeut s analýzou
tzv. chybných výkonů, tj. chyb, opomenutí, přeřeknutí a snů, v nichž jsou
potlačená nevědomá přání realizovaná v symbolické podobě. Během léčby vzniká
tzv. přenos, intenzivní kladný či záporný citový vztah pacienta k terapeutovi,
který je obdobou a opakováním vztahu k jiné významné osobě v pacientově osobním
životě. Úkolem analytika je objasnit nemocnému podstatu přenosu, umožnit jeho
prostřednictvím korekci vztahu k původní osobě a přenosový vztah zrušit.
Psychoanalýza je časově velmi náročná a trvá obvykle několik let.
2) Adlerova individuální
psychologie.
Freudův žák a kritik, rakouský lékař Alfred Adler
(1870-1937) je tvůrcem tzv. individuální psychologie. Určující vliv na život
člověka připisuje obsahům jeho nevědomí – tzv. potřebě sebeuplatnění a touze po
moci.
Zdůrazňuje
význam toho, jak jsou tyto potřeby v dětství uspokojovány v rámci konkrétní
tzv. rodinné konstelace, tj. postavení dítěte v řadě sourozenců. Deprivace
potřeb v ranném věku vede k pocitům méněcennosti. Má-li osoba dostatek odvahy,
stimuluje ji pocit méněcennosti ke kompenzaci nebo hyperkompenzaci nedostatků.
Při nedostatku odvahy vede k neuróze, která jedince chrání před prožíváním
vlastní nedostačivosti. Je tedy útěkem do nemoci ospravedlňujícím jeho
selhávání. Terapie neurózy spočívá v analýze rodinné konstelace a životní
dráhy, životního stylu, postojů a plánů nemocného. Terapeut se táže, co by se
změnilo, kdyby byl pacient zdráv. Vede nemocného k tomu, aby se vzdal výhod,
které mu nemoc přináší, aby změnil životní styl a postoje a přijal životní plán
odpovídající jeho schopnostem a podmínkám. Dodává nemocnému odvahu řešit
životní problémy.
3) Jungova analytická
psychologie.
Další Freudův žák a kritik, švýcarský psychiatr
C.G. Jung (1875-1961) obohatil analytickou teorii o pojem kolektivní nevědomí.
Jeho obsah tvoří tzv. archetypy, nejstarší a typické zkušenosti lidstva, motivy
opakující se v mýtech a náboženských představách národů všech zemí a dob (např.
představa trestajícího otce). Kořeny duševních poruch vidí Jung v konfliktu
mezi neřešenými a do nevědomí vytěsněnými traumatizujícími zážitky
a vědomím. Tyto nevědomé a zraňující obsahy se silným afektivním nábojem
nazývá komplexy. K jejich detekci užívá tzv. asociačního experimentu a
registraci psychogalvanické reakce na podnětová slova. Neřešené vnitřní
konflikty vedou k regresi na úroveň archetypického chování, představujícího
jakýsi psychický atavizmus. V patogenezi neurózy a schizofrenie není podstatný
rozdíl. Jung jako jeden z prvních věnoval pozornost psychoterapii schizofrenie.
Jeho psychoterapeutická metoda obecně spočívá v analýze asociací, snů a
fantazií a v interpretaci jejich smyslu v kontextu se životní situací
nemocného, přijetí interpretace pacientem a řešení odkrytých problémů.
4) Dynamická psychoterapie
(neoanalýza, kulturní
psychoanalýza).
Odvozuje svůj vznik od psychoanalýzy, ale oproti
jejímu jednostrannému biologizujícímu a sexualizujícímu pojetí přesunula důraz
na sociální faktory a na současné problémy v interpersonálních vztazích. Zkoumá
tyto interpersonální vztahy a současné konflikty pacienta, v nichž lze často odhalit
důsledky maladaptivního sociálního chování nemocného, který si tímto konflikty
spoluvytváří, zhoršuje nebo opakuje. Taková chování nezřídka souvisí s jeho
minulými zkušenostmi, odráží se v něm dřívější (bazální) konflikty, frustrace a
traumatické zážitky. Dynamická psychoterapie chce pomoci pacientovi, aby
porozuměl svému podílu na opakujících se problémech a souvislostech mezi
současným nepřizpůsobivým chováním, postojem či prožíváním a významnými
minulými zážitky. Směřuje k dosažení náhledu, k prožití emoční korektivní
zkušenosti, přezkoušení nového chování na základě opravených postojů a dosažení
úspěšné sociální adaptace. K průkopníkům tohoto přístupu patří zejména K.
Horneyová,
H.
Sullivan, E. Fromm a F. Alexandr, k dalšímu vývoji přispěl svou interpersonální
diagnostikou i T. Leary a tvořivým rozvinutím skupinových technik i J. Moreno,
J. Masserman a
L.
Wolberg.
5) Patogenetická
psychoterapie.
Jejím zakladatelem je V.N. Mjasiščev a rozvíjí jej
sankpetěrburská škola. Vychází z pojetí osobnosti jako systému vztahů. Vztah je
aktivně zvolený svazek jedince s jeho zevním prostředím. Zahrnuje spojení
subjektu s objektivním světem od základních reflexních a pudových reakcí až po
vyšší ideologickou určenost chování, ke které patří názory, přesvědčení a
postoje k hodnotám. Ke vztahům patří také emoce zaměřené na vnější objekty.
Osobnost je dynamický systém, který je souhrnem subjektivně významných a
vybraných vztahů člověka, na jejichž utváření se člověk aktivně podílí. Neuróza
vzniká podle Mjasiščeva tehdy, když člověk prožije psychotraumatické zážitky a
při tom není na základě svých osobnostních vlastností schopen vyřešit
konflikty, které z nich vyplývají. Příčiny neurotických poruch nejsou ve
vnějších událostech, ale v tom, jak jedinec prožívá, což je spolupodmíněno jeho
osobností. Prožívání vychází ze vztahů k okolí a chorobné prožívání je
důsledkem poruch těchto vztahů.
6) Rogersovská
psychoterapie.
Přístup vytvořený a rozvíjený C. Rogersem (terapie
zaměřená na klienta – client-centered therapy či terapie rozhovorem –
Gesprächspsychotherapie) vychází z klienta a podněcuje jeho samostatný rozvoj,
namísto aby na něj zaměřovala interpretativní nebo usměrňující působení. Je
terapií důvěrným otevřeným rozhovorem, při němž se terapeut vciťuje do klienta,
plně ho respektuje, podporuje jeho otevřené sebeprojevování a současně i sám
může autenticky projevit své osobní pocity. Jedním z významných motivačních
faktorů u člověka je dle Rogerse tendence k sebeuskutečňování. S neurotickým
vývojem souvisí vznik záporného sebehodnocení, kterému se klient také naučil od
jiných. Jeho představa o sobě se dostává do rozporu s představou o tom, jaký by
měl a chtěl být. Úkolem terapie je uvolnit cestu existujícím možnostem v
klientovi. Je třeba vytvořit příznivou bezpečnou atmosféru, ve které se klient
může věnovat důkladné sebeexploraci, aby se vyznal ve svých potřebách a přáních.
7) Pavlovovská
psychoterapie.
Opírá se o základní principy učení I.P. Pavlova o
fyziologii vyšší nervové činnosti. Experimentální práce na psech ukázaly, že za
určitých podmínek vznikají u pokusných zvířat poruchy chování obdobné lidským
neurózám. Neurózy dle Pavlova vznikají:
a) přepětím
procesu excitace
b) přepětím
procesu útlumu
c) přepětím
pohyblivosti obou procesů, jejich srážkou.
Neurózy se vyvíjejí v závislosti na typu vyšší
nervové činnosti, který je dynamickým souborem základních vlastností nervových
procesů vrozených i získaných během individuálního vývoje. Sklon k neuróze mají
typ slabý (melancholik) a typ silný nevyrovnaný (cholerik). Pro utváření
symptomů a forem neurózy má rozhodující význam specifický lidský typ vyšší
nervové činnosti daný vzájemným vztahem dvou signálních soustav.
Pavlovovská psychoterapie prakticky využívá
poznatků o tvorbě a vyhasínání podmíněných reflexů, o útlumu, iradiaci,
indukci, fázových stavech a o vlivu druhé signální soustavy.
O její rozvoj se nejvíce zasloužil psychiatr K.I.
Platonov. V jeho pojetí je řeč mocným komplexním podmíněným podnětem druhé
signální soustavy a současně mocný sociální faktor. Objasňování, přesvědčování
a sugesce mění při působení na korovou dynamiku v potřebném směru vědomí
pacienta, jeho emoční oblast, endokrinně vegetativní činnost a další
fyziologické procesy probíhající v organizmu. Psychoterapie musí především
zabezpečit optimální vztah základních nervových procesů kůry a podkoří a obou
signálních systémů v činnosti celého organizmu.
8) Komunikační
psychoterapie.
Vychází z teorie komunikace a bývá nazývána též
interakční nebo strategická psychoterapie a opírá se o kalifornskou školu z
Palo Alto reprezentovanou jmény C. Bateson, J. Haley,
J. Weakland, D. Jackson, P. Watzlawick ad. Tito
psychologové dospěli v 50. Letech při zkoumání komunikace k pojmu tzv. dvojmé
vazby (double bind), kterou definují komunikační situaci, v níž klient přijímá
od pro něj významné osoby vzájemně neslučitelné informace. Rozpor spočívá v
diskrepanaci mezi verbálním sdělením a nonverbální metakomunikací nebo
kontradiktorické povaze samotného sdělení (např. paradoxní výrok to co říkám
není pravda). Autoři považují dvojmou vazbu za etiologický činitel
schizofreniků. Pozoruhodným představitelem komunikační psychoterapie je
arizonský hypnoterapeut M.H. Erickson. Terapeutický, resp. hypnotický trans
chápe jako historicky a ontogeneticky starší druh duševní činnosti, při němž je
minimalizována rušivá činnost vědomí, tj. logických schémat, klišé a stereotypů
a facilitována činnost nevědomí.
9) Antropologická
psychoterapie.
Staví si otázku podstaty člověka, vyrovnává se s
problematikou lidského bytí a jeho smyslu, s otázkou lidského ducha, svědomí,
odpovědnosti. Usiluje o pochopení lidské existence. Tato společná
charakteristika platí pro jinak odlišné směry a to daseinsanalýzu, logoterapii,
humanistickou psychoterapii a tvarovou terapii.
A) Daseinsanalýza
vychází z existenciální filozofie
M. Heideggera a fenomenologické metody E. Husserla
(proti vědeckému rozumovému poznání staví tzv. duchovní zření, tj. intuici). K
vedoucím osobnostem tohoto směru patří Švýcaři
L. Binswanger a M. Boss. Zdůrazňují jedinečnost a
neopakovatelnost každé osobnosti, jejího osudu, její existence. Vyhýbají se
zařazování duševně nemocných do diagnostických kategorií. Za cíl své terapie
nepovažují přizpůsobení kulturnímu standardu společnosti, ale naplnění jeho
bytí ve světě, tj. sebepoznání, sebeaktualizaci a sebezdokonalení v rámci jeho
jedinečnosti. Daseinsanalýza odmítá psychoterapeutické techniky, hlavní důraz
klade na terapeutický vztah, tzv. setkání mezi terapeutem a klientem, na
schopnost empatie a intuitivního poznání.
B) Další
představitel existenciální psychologie vídeňský
neuropsychiatr V.E. Frankl (1905) dospěl na základě
osobní zkušenosti věznění v koncentračním táboře k úvahám o smyslu života
(touha po smyslu) jako základní psychologické potřebě. Nedostatek životního
smyslu nazývá existenciální frustrací. Tato může být patogenním faktorem
vedoucím k neuróze (noogenní) nebo k depresi. Frankl uvádí 3 kategorie hodnot:
tzv. tvůrčí hodnoty představují produkty a výkony jedince, tj. co dává světu,
jak je užitečný. Zážitkové hodnoty představují to, co člověk od světa přijímá
(poznatky, smyslové, estetické a emocionální zážitky apod.). Postojové hodnoty
vycházejí z toho, jak se člověk staví k utrpení a ke smrti. Nabývají významu u
lidí v mezních situacích (např. nevyléčitelně nemocných), zbavených možností
realizovat tvůrčí a zážitkové hodnoty.
I utrpení může mít smysl, činí-li člověka
dokonalejším. Svůj terapeutický postup nazývá Frankl logoterapií – vede
nemocného ke hledání smyslu života, ke kladení si otázek (co mělo v mém životě
smysl, co by ještě mohlo mít smysl, co mohu ještě od života očekávat) a
altruistické orientaci.
C) Humanistická
psychologie – představuje třetí sílu
v psychologii, která má být protiváhou jak
psychologie hlubinné, tak psychologie chování (behaviorální). Snaží se pochopit
vnitřní zážitky jedince a naučit jej, aby byl sám schopen své poznané zážitky
ovládat a tak se stal též odolným vůči jakékoliv manipulaci zvenčí. Vůdčím
představitelem tohoto směru byl A.H. Maslow, dalšími Ch. Bühlerová, J.
Bugental, S. Jourard a též C. Rogers. Považují lidskou bytost za tvořivou, při
čemž základními determinantami lidského jednání jsou hodnoty a intencionalita.
Zdůrazňuje se cena každého jednice a podtrhuje se důležitost rozvoje jeho
dřímajících schopností. Psychoterapie se zaměřuje na pomoc lidem v jejich
duchovním růstu a v realizaci vlastního duševního potenciálu. Další
terapeutickou metodou humanistické psychologii vlastní jsou tzv. skupiny
setkání (encounter groups), kdy skupinové aktivity mají rozvíjet interpersonální
vnímavost, schopnost prožívání intimity a verbálního i neverbálního vyjadřování
vlastních pocitů.
D) Tvarová
terapie (Gestalt Therapie) je jednou z větví
proudu humanistické psychologie zaměřenou na
intenzivní prožívání přítomnosti. Vytvořil ji Frederik Perls. Domnívá se, že
problémy lidí vznikají z nedostatečného uvědomování si pocitů a tak se v
terapii zaměřuje na tuto oblast uvědomování klienta. Klade se důraz na
samostatnou odpovědnost pacienta za vlastní myšlenky, emoce a činy. Významným
pojmem tvarové terapie jsou nedokončené záležitosti, které se vztahují k
minulosti a zahrnují nevyjádřené pocity zlosti, smutku, zklamání, strachu či
viny. Pacient je má dokončit tím, že si je zpřítomní a verbálně či neverbálně
přehraje za pomoci terapeuta či skupiny.
10) Transakční analýza.
Tvůrcem a představitelem metody je kalifornský
psychiatr Eric Berne (1910-1970). Rozlišuje 3 stavy Já, označované jako Dítě,
Dospělý a Rodič. Dítě reprodukuje emotivní chování a prožívání mladšího dítěte,
Dospělý představuje projevy samostatného kritického rozumu založené na osobní
zkušenosti. Rodič je pozůstatkem zákazů, příkazů, stereotypů a předsudků
přejatých v dětství od vychovatelů. Stavy Já mají zásadní vliv na povahu
komunikace, tzv. transakce mezi lidmi. Zdrojem konfliktů jsou tzv. zkřížené
transakce, kdy se např. jedna osoba obrací k druhé jako Dospělý k Dospělému a
partner jí odpovídá káravým tónem jako Rodič Dítěti. Sekvence skrytých
transakcí s komunikačními nástrahami a úskoky nazývá Berne hrami. Hra je v
podstatě nečestnou manipulací, stereotypním komunikačním zlozvykem (např.
osoba, která je žádána o nějakou laskavost, neodmítne přímo, ale vzápětí
vyprovokuje konflikt, aby se mohla urazit a odmítnout). Hra brání rozvoji
otevřených důvěrných a bezpečných vztahů mezi lidmi a tím i saturaci základních
psychologických potřeb, čímž narušují duševní rovnováhu. Základem terapie je
analýza her. Berne vede nemocného k dovednosti identifikovat herní úskoky a k
upuštění od vadného životního scénáře. Nacvičuje s ním dospělé reakce a
autentickou transakci.
11) Transpersonální psychologie.
Vůdčí osobností této školy je Stanislav Grof,
psychiatr českého původu žijící v Americe. Studium mimořádných stavů vědomí v
intoxikaci halucinogeny, zejména LSD, ho vedlo k rozlišení tří úrovní zkušeností.
Na psychodynamické úrovni si intoxikovaný jedinec vybavuje a znovuprožívá
zážitky z vlastního dětství, včetně regresu chování, změn vnímání tělového
schématu apod. Na perinatální úrovni si intoxikovaný vybavuje a prožívá momenty
z nitroděložního života a vlastního porodu. Po zákazu terapeutické aplikace LSD
vytvořili Grof s manželkou postup k vyvolání mimořádných stavů vědomí pomocí
hyperventilace, hudby a tělesné činnosti, nazývaný jimi holotropní terapie.
Transpersonální zkušenost vede k významným a údajně trvalým terapeuticky
žádoucím změnám hierarchie hodnot, postojů a prožívání pacienta. Má blízkok
efektům dnes módní zenové nebo transcendentální meditace.
12) Behaviorální terapie.
Pojmenování terapie je odvozeno od anglického slova
behaviour označujícího chování. Směr čerpá především z psychologických teorií
učení. Je praktickou aplikací poznatků experimentální psychiatrie a studia
vlivu učení na poruchy chování. Jeho předností je odmítání spekulací a důraz na
objektivně pozorovatelné a experimentálně registrovatelné vztahy mezi podněty a
odpověďmi. Behaviorální terapie (BT) vychází historicky z poznatků klasického
Watsonova behaviorismu a má též vztah k pracím ruských fyziologů Pavlova a Bechtěreva.
Současná behaviorální terapie čerpá ze čtyř teoretických zdrojů. Jsou to:
a) teorie
klasického podmiňování
b) Skinnerova
teorie pozitivního a negativního posilování a Mowrerův dvoufaktorový model
vysvětlující vznik reakcí strachu a vyhýbání se
c) Bandurova
teorie sociálního učení (selfefficacy a tzv. zástupného učení)
d) Premackův
princip vysoké pravděpodobnosti chování (při odstraňování symptomů zdůrazňuje
posilování žádoucího chování spíše než potlačování nežádoucího)
Ústřední myšlenkou behaviorálního přístupu je
předpoklad, že poruchy chování různého typu jsou ve své podstatě naučenými
reakcemi. Jako takové se tedy musí řídit experimentálně zjištěnými zákony učení
a podléhat tudíž principům přecvičování a odučování. K vyléčení neurózy nevede
změna v myšlení, ale přímá změna v chování. Na rozdíl od humanistické
psychoterapie je zde kladen důraz na techniky. Současnými vůdčími osobnostmi BT
jsou anglický psycholog německého původu H.J. Eysenck a americký psychiatr
pocházející z Jižní Afriky J. Wolpe. Časem se BT spojila s poznatky tzv. kognitivní
terapie, která částečně vychází z tzv. racionálně emotivní terapie A.
Ellise. Ellis soudí, že ústředním problémem člověka je jeho iracionální myšlení
spočívající v rigidním a chybném vnímání a hodnocení situací. Toto lze změnit,
naučí-li se jedinec maximalizovat své racionální myšlení a minimalizovat
myšlení iracionální. Ellis tvrdí, že psychoterapie může být účinná jenom tehdy,
podaří-li se změnit myšlení a životní filozofii pacienta. Kognitivní terapie je
vhodným doplňkem BT. Oba přístupy se postupem času staly nedílnými součástmi
jednoho terapeutického směru – tzv. kognitivně-behaviorální terapie
(dále KBT). KBT neužívá introspekce ani jiných hlubinných postupů. Soustřeďuje
se na příznaky, hodnotí jejich intenzitu a frekvenci. Zdůrazňuje racionální
pojmenování problémů nemocného, analyzuje jeho chování a okolnosti, které mu
předcházely nebo ho provázejí, hledá modifikující faktory apod. Terapeut
stanovuje a přesně a srozumitelně formuluje konkrétní cíle a zisky, ale i
eventuální ztráty z řešení problémů. Základem je definice hlavního problému
pacienta v termínech objektivně pozorovatelného a registrovatelného chování.
Významný je též požadavek aktivní a systematické spoluúčasti nemocného na
jednotlivých terapeutických krocích, které si sám klient kontroluje a získává
tak zpětnou vazbu o průběhu léčby a motivaci k ní. Indikační oblastí KBT jsou
především neurotické poruchy, depresivní stavy, poruchy příjmu potravy a
závislosti na návykových látkách. Mimořádných účinků dosahuje KBT při léčbě
sexuálních poruch. Principy KBT jsou s úspěchem využívány také při výcviku
sociálních dovedností při výchově manažerů, sportovců a vedoucích pracovníků.
Uplatňují se také při nácviku asertivního chování.
B) Metody
psychoterapie.
Metody psychoterapie (PS) rozdělujeme podle
principů, ze kterých vycházejí a podle účinných faktorů, na kterých stavějí, na:
racionální, sugestivní, empatické, abreaktivní,
tréninkové, psychoanalytické a interpersonální.
1) Racionální
psychoterapie (RPS)
Obrací se k logickému myšlení pacienta, snaží se
působit na jeho rozum, soudnost, kritičnost. K jejím formám se počítají:
a) explikace
nebo klarifikace: výklad a objasnění podstaty onemocnění, příčin jeho vzniku,
souvislostí psychosomatických a výklad zásad duševní hygieny
b) persuaze:
k výkladu se připojuje přesvědčování
c) reorientace:
snaha o dosažení změny pacientových názorů a postojů v oblasti jeho životního
zaměření a životních hodnot
d) psychagogika:
komplexnější vedení, učení a usměrňování pacienta
Předpokladem práce psychoterapeuta s pacientem je
důkladná znalost jeho anamnézy, neboť pak se terapeut může ve výkladu odvolávat
na pacientovy konkrétní zážitky a zkušenosti. Přímá explikace staví před
pacienta souvislosti buď v obecné formě nebo na jeho konkrétním případě a
nechává jej, aby si věci promyslel. Persuaze je postup výrazně direktivní.
Terapeut vyvíjí plánovitě aktivitu v tom směru, aby pacient jeho závěry
akceptoval. Další formy zapojují více k logickému myšlení i emotivitě;
psychagogika využívá i prvky učení společné psychoterapii a výchově. Metody
racionální psychoterapie používají v adjuvantní psychoterapii prakticky všichni
psychoterapeuti, je vhodnou přípravou k některým speciálním technikám
(autogenní trénink, hypnóza, abreakce).
Dvě koncepce, které nevyužívají RPS pouze jako
metody, ale staví na ní celé své použití PS, jsou racionálně emoční terapie
(RET) A. Ellise a kognitivní terapie (KT) A. Becka.
Ellis v 50. letech vytvořil RET, která zdůrazňuje
vliv přesvědčení a názorů ve vzniku a léčení neurotických reakcí a neurotického
chování. Určitý vnější podnět A (activating event) vyvolává vysoce emočně
nabitý důsledek C (consequence), tedy je jeho příčinou. Skutečně jsou však
emoční důsledky do značné míry způsobeny systémem názorů a přesvědčení jedince,
který Ellis označuje jako B (belief system). Ellisovo schéma A-B-C je vlastně
specifickou formou behaviorálního schématu
S-O-R, v němž O (organizmus, osobnost) představuje
soubor intervenujících proměnných, vsunutých mezi podnět a reakci a
spoluurčujících, jakou reakci podnět vyvolá. Ellis z těchto proměnných vybírá
myšlení (racionální či iracionální názory), jemuž připisuje rozhodující význam
pro přiměřené či nepřiměřené emoční reagování. Hlavním úkolem terapie dle
Ellise je pomoci pacientovi odstranit jeho nerealistické názory.
Kognitivní terapie (KT) A. Becka (1976) má v
podstatě stejné východisko: za emoční poruchy odpovídá především nesprávné
myšlení. Terapeut učí pacienta rozlišovat mezi myšlením racionálním a
iracionálním, mezi objektivní skutečností a subjektivním hodnocením. Tak např.
depresivní pacient myslí negativně o sobě, o svém okolí i o své budoucnosti.
Toto nesprávné pesimistické myšlení ovlivňuje jeho náladu, motivaci,
produktivitu i jeho vztah k druhým a vede k psychickým i somatickým příznakům
typickým pro depresi. Beck nazývá tyto negativní myšlenky automatickými
myšlenkami, protože se pacientovi samy nabízejí. Terapeut učí pacienta poznávat
automatické myšlenky, označit je, podrobit je kritice a postavit proti nim myšlenky
věcně správné, které zachycují i kladné stránky života.
2) Sugestivní
a hypnotická psychoterapie (SPS, HPS)
Využívá terapeutovy autority a přesvědčivě
podávaných tvrzení zaměřených na odstranění potíží nebo na dosažení žádoucích
postojů a chování a nepůsobí na logické myšlení pacienta. Její účinnost závisí
na sugestibilitě pacienta. Může se provádět v bdělém stavu či navozené hypnóze.
Hypnóza je dočasně změněný psychický stav charakterizovaný:
a) zvýšením
sugestibility
b) vztahem
závislosti hypnotizovaného na hypnotizérovi
c) změněným
stavem vědomí.
Dle hloubky hypnózy se mluví o:
· 1.stupni
– somnolence (asi 30 %)
· 2.stupni
– hypotaxie (50 %)
· 3.stupni
– somnambulizmus (15 %), přičemž za zcela nehypnabilní se považuje 5 % lidí
Hypnózy se používá k přísnému sugestivnímu
ovlivnění potíží, což se v zásadě děje postupem jednorázovým – náhlým,
dramatickým a pozvolným postupem se sérií hypnotických sezení.
Hlavní využití hypnózy v psychoterapii záleží na
tzv. posthypnotické sugesci, což je sugesce zadaná v hypnóze a její účinek
zasahuje do období po ukončení hypnózy. V hypnóze lze zadat i sugesci tzv.
posthypnotické amnézie na určité události dřívější nebo na události v hypnóze.
Léčebné sugesce vytváříme podle příznaků, které se snažíme ovlivnit. Snažíme-li
se odstranit nevhodné návyky, můžeme s nimi spojovat odpor (např. vyvolávat
nauzeu či kašel ve spojení s pitím alkoholu a s kouřením cigaret) nebo
lhostejnost nebo se snažíme hypnotickou sugescí posilovat motivaci k překonání
návyku (např. střízlivost je výhodná). Při obezitě můžeme sugerovat snížení
chuti k jídlu, pomalý způsob jedení a snadné nasycení potravinami dietního
jídelníčku. Při koktavosti, tiku, grafospazmu a funkčních parézách můžeme
zadávat nejen posthypnotické sugesce, ale provádět i v samotné hypnóze trénink
příslušné funkce, usnadněný hypnotickými sugescemi. Při fobiích necháváme
pacienta halucinovat příslušné situace s odsugerováním strachu a napětí. Při
nespavosti můžeme zkusit spojovat pomocí sugescí dokonalé uvolnění a usnutí s
drobným předspánkovým rituálem. Při enuréze sugerujeme včasné probuzení s
odchodem na toaletu. Při neurotických depresích sugerujeme stenické životní
postoje a při difúzních a neurotických potížích postupné celkové zlepšování
zdravotního stavu.
3) Empatická
a abreaktivní psychoterapie (EPS, APS)
Empatická PS umožňuje pacientovi, aby se otevřeně
rozhovořil o sobě, ventiloval své problémy a prozkoumal rozporné a kladné
stránky své osobnosti a tak se v sobě sám více vyznal, víc se akceptoval a mohl
se vhodně samostatně rozhodovat.
Abreaktivní PS se speciálně zaměřuje na intenzivní
vyjádření a projevení negativních emocí, zejména těch, jejichž projevení bylo v
minulosti blokováno a které v důsledku toho zůstaly potlačeny či nevybity.
Princip odreagování se v běžné formě ventilace
uplatňuje v řadě běžných pohovorů pacienta s terapeutem. V důvěrné atmosféře za
přítomnosti terapeuta naslouchajícího s porozuměním se řada pacientů vyhovoří
ze svých minulých i současných těžkostí a pocítí pak úlevu, aniž jim terapeut
cokoliv interpretoval, doporučil nebo předepsal.
V řadě případů však jen tento způsob k účinnému
odreagování podstatných traumat nestačí a je nutno použít speciálních
abreaktivních technik, které záměrně navozují stav, v němž je pacient k
abreakci zvláště disponován (např. stimulováním emotivity a produktivity a
snížením zábran i omezením sebekontroly); hypnotická abreakce,
psychofarmakologická abreakce – narkoanalýza, interview za použití
psychostimulancií.
4) Tréninková
psychoterapie (TPS)
Zahrnuje metody využívající plánovitých soustavných
cvičení s postupným zvyšováním nároků. Jimi se pacient chorobným příznakům
odnaučuje nebo naopak nacvičuje chování žádoucí a správné. Zásadní význam TPS
lze vidět u těch příznaků, které jsou vlastně zlozvykem, naučeným maladaptivním
chováním. Mezi nejpoužívanější a nejvýznamnější postupy patří: pozitivní
nácvik, nácvik sebeprosazení, averzní terapie, negativní nácvik a metoda
přesycení, relaxační trénink, systematická desenzibilizace a nápodoba.
a) Pozitivní nácvik je nejjednodušším, ale
značně účinným postupem. Používá se běžně u fobií a obsesí, kdy se např.
pacient postupně vystavuje situaci, které se bojí, a to za okolností nejprve
příznivějších a postupně stále obtížnějších tak, až si na ně zvykne a naučí se
v nich pohybovat beze strachu. Podstatnou úlohu hraje trénink i při řečových
neurózách (balbuties) i při různých ticích (u koktavosti se např. cvičí řeč
šeptem, při čtení se vynechávají zpočátku kritické hlásky nebo se čtou jen
samohlásky v textu, nacvičuje se správné dýchání a mluvení, postupně se
přechází k vyprávění obsahu čteného ke spontánnímu rozhovoru atd.). Pozitivní
nácvik získal své důležité místo v terapii dvojic s funkčními sexuálními
poruchami (postup Masterse a Johnsonové). Šíře pojatým nácvikem zaměřeným na
redukci některých nedostatků v osobnosti je nácvik sebeovládání. Při jakémkoliv
pozitivním nácviku je důležité kladné posilování žádoucích reakcí.
b) Nácvik sebeprosazení usiluje o dosažení
dovednosti vyjadřovat přímo, poctivě a přiměřeně vlastní názory, potřeby a
pocity bez porušování práv druhých lidí. Umožňuje navazovat sociální kontakt a
současně v něm vhodně hájit svá práva a odmítat neoprávněné nároky. V rámci
nácviku sebeprosazování se pacient učí:
1) otevřeně
vyjadřovat vlastní pocity
2) navazovat
rozhovor
3) mluvit
před více lidmi
4) požádat
o laskavost
5) prosazovat
oprávněné požadavky
6) důsledně
odmítnout to, co si nepřeje
Východiskem nácviku je výklad rozdílu mezi
přílišnou ústupností, přiměřeným sebeprosazením a zbytečnou útočností.
c) Averzní terapie záleží ve
spojování nežádoucí aktivity
s nepříjemným podnětem, např. s vypracováním
zvracivého reflexu s elektrickou rankou nebo s elektrickou faradizací (pití
alkoholu se např. spojuje se zvracivou reakcí po podání apomorfinu nebo
emetinu). Na principu trestání je založena metoda nazývaná protreptická,
snažící se přivést pacienta od neurotických chybných postojů a symptomů k
normálnímu stavu pomocí silných obvykle bolestivých podnětů a jimi vyvolaných
nepříjemných afektů.
d) Autogenní trénink je v
Evropě nejrozšířenější tréninkovou metodou, která využívá relaxace. Vychází z
poznatků o vzájemné souvislosti mezi psychickou tenzí, funkčním stavem
vegetativní nervové soustavy a napětím svalstva. Na základě svalové relaxace je
snaha dosáhnout psychického uvolnění a ovlivnění i orgánových funkcí, řízených
vegetativní nervovou soustavou. Relaxovaný stav při omezení zevních
podnětů s pohroužením se do duševního klidu je současně vhodný pro
autosugestivní ovlivnění, jehož účinky při častém opakování přesahují a
umocňují dosah prosté relaxace. AT má široce použitelný nižší stupeň s
navozujícími individuálními formulkami a poněkud složitější vyšší stupeň, který
je formou řízené imaginace.
Z jiných relaxačních technik má uplatnění
Jacobsonova progresivní relaxace, kdy jde o svalové uvolňování v jednotlivých
částech těla. Z dalších technik jmenujme relaxačně aktivační nácvik dle
Machače, který kombinuje relaxaci s psychickou aktivací.
e) Systematická
desenzibilizace byla vypracována J. Wolpem
a je vhodná především pro léčení fobií. Nepřiměřený
strach se má postupně utlumit tím, že záměrně a opakovaně vzbuzované
představy situací a podnětů vyvolávajících strach se sdružují s dokonale
ovládnutou svalovou a psychickou relaxací, která je protikladná psychické,
motorické a vegetativní reakci strachu. Má 3 etapy:
- nácvik
svalové relaxace, sestavení odstupňovaného seznamu strachových podnětů a
situací a postupné spojování představy situací (ze seznamu) s relaxací.
Wolpe uvádí při léčení touto metodou až 90 %
úspěšnost u fobických pacientů.
f) Nápodoba a další techniky
Bandura (1969, 1974) ukázal, že učení se může
uskutečnit i pouhým pozorováním chování jiných lidí a následků takového chování
pro ně. Emoční reakce vůči určitým podnětům se mohou získat sledováním emočních
reakcí jiných lidí, kteří při aplikaci takových podnětů prožívají bolestivé
nebo naopak příjemné zážitky. Únikové chování lze odstraňovat pozorováním
nebojácného chování vzoru k obávaným objektům. Systematické exponování pacienta
k pozorování modelového chování může tedy být v některých případech užitečnou
terapeutickou technikou.
O napodobování se opírá též Kellyho (1955)
terapeutická technika fixování role. Z dalších technik lze uvést negativní
nácvik, metodu přesycení a techniku zastavení nežádoucích myšlenek. Při práci s
konfliktovými interpersonálními vztahy (zejména partnerskými) se používá nácvik
pozitivní komunikace a nácvik řešení problémů.
5) Psychoanalytická
psychoterapie (PPS)
Patří k technikám volných asociací, interpretace,
interpretace snů, analýza odporu, vznik přenosové neurózy a její rozřešení až k
úplnému uzdravení pacienta. Úkolem terapeuta je odhalit podstatu konfliktů a
přivést pacienta k náhledu na nevědomou motivaci. Léčení předpokládá
dostačující intelektuální úroveň pacienta.
a) Technika
volných asociací – spočívá v pacientově sdělování všech myšlenek, co ho
napadají, terapeutovi. Sezení by mělo probíhat minimálně 4-5x za týden v 50
minutách. Od terapeuta se vyžaduje postoj neutrálního člověka, který s
porozuměním naslouchá.
b) Interpretace
a analýza odporu – při volných asociacích je terapeut zpočátku zcela pasivní, v
určité fázi však začíná aktivně zasahovat s interpretacemi. Doplňuje chybějící
souvislosti, které se týkají nevědomých obsahů a představují patogenetické
momenty onemocnění. Snaží se je dostat pacientovi do vědomí. O tom, zda je
interpretace správná, nerozhoduje terapeut, ale pacient; je na něm, zda ji
přijme. Odpor je vše, co ruší postup analýzy (např. delší odmlky při sdělování
asociací). Úkolem terapeuta je pomoci pacientovi k poznání a později k
překonání odporů, jichž si pacient zpočátku není vědom.
c) Přenos
a přenosová neuróza. Přenos je zvláštním afektivně zabarveným vztahem pacienta
k terapeutovi. Pro psychoanalytický přístup je podstatné, že tyto pocity a
vztahy se nepovažují za reakci na skutečnou osobu psychoterapeuta, nýbrž za
opakování vztahů k osobám v pacientově minulosti (např. žena na analytika
přenáší vlastnosti svého otce). Přenos je žádoucí a důležitou složkou terapie,
klade na terapeuta značné nároky (musí si být vědom, že přenos nemá co dělat s
jeho osobními nebo terapeutickými schopnostmi) a musí jej využívat pouze k
další léčbě a ne vlastnímu sebeuspokojení.
Původní neuróza se v průběhu analýzy
přemění v přenosovou neurózu, pacient si přeje zůstat v léčení odmítá být
zdráv, protože by se musel vzdát vztahu k terapeutovi. Tento stav se musí
léčit, přenos se musí překonat tím, že se analyzuje a interpretuje, vyřeší se
tedy náhledem s odpoutáním se od terapeuta a navázáním nových reálných lidských
vztahů. V PPS se uplatňuje vedle přenosu i protipřenos, který záleží v tom, že
i terapeut promítá do pacienta své vlastní problémy a potlačená přání.
Krátká psychoterapie s
psychoanalytickou orientací – i tato vychází z koncepce, že potíže a problémy
pacienta jsou důsledkem intrapsychických tendencí a používá pojmového aparátu
psychoanalýzy. Staví si však určité hranice, pokud jde o objevení psychogenních
souvislostí a skrytých konfliktů v uvědomělé. Ve fokální psychoterapii (Balint
a spol. 1972) volí terapeut malý počet cílů a soustředí své úsilí na jejich
dosažení a vyřešení. Nenechává se od toho odvádět velkými úkoly, jako je změna
celé osobnosti. Terapeut je daleko aktivnější v interpretování, aby se rychleji
došlo k náhledu. V krátké analyticky orientované PS se počet sezení omezuje
(mezi 6-40). Terapie je indikována u pacientů s relativně silným Ego a dobrou
motivací k léčení, u nichž lze nalézt vymezený problém jako terapeutický cíl.
6) Interpersonální
psychoterapie (IPS)
Věnuje pozornost především současným
interpersonálním (IP) vztahům jako zdroji potíží (i projevům potíží) pacienta.
Vede k objevení a pochopení souvislostí mezi jeho symptomy a IP vztahy a pak k
poznání, jak se na problémových, konfliktových, frustrujících či
traumatizujících IP vztazích sám podílí svými vlastními postoji a reakcemi,
svým způsobem prožívání chování, jaké vyvolává odvetné reakce okolí, které
zdánlivě potvrzují jeho nesprávné předpoklady. Takové poznání se označuje jako
interpersonální náhled.
IPS se může provádět v individuálních sezeních, ale
i ve skupině.
Jednotlivými metodickými složkami IPS jsou:
podporování náhledu, vytváření předpokladů pro korektivní emoční zkušenost,
využití skupinových technik psychodramatu a psychogymnastiky a využití systému
terapeutické komunity.
Krizová intervence – principy, cíle, technika.
Krizová intervence (KI) je každá forma
psychosociálního vedení a léčení, která se zabývá symptomy nemocí či chybným
jednáním vystupujícím v úzké souvislosti s krizí. K principům KI patří prudký
začátek, aktivita terapeuta, pružnost volby metod pomoci a vtažení okolí do
řešení situace. Cílem KI je podpora vlastní schopnosti postiženého si za účasti
terapeuta pomoci. Technika KI probíhá v následujících 7 stupních:
1) obnovení
vztahu – zprostředkování přítomnosti terapeuta, jeho připravenost pomoci,
uvolnění úzkosti, uklidnění pacienta
2) zhodnocení
stavu pacienta (klienta) – stupeň závažnosti problematiky a event. stupeň
ohrožení sebevraždou
3) ujasnění
vlastních schopností a možností a tomu odpovídající psychoterapeutický pohovor
4) sestavení
plánu pomoci společně s pacientem (klientem) – osvobození se od emočních tlaků
ventilací svých pocitů, relaxací a u těžších depresivních a úzkostných stavů
stanovení psychofarmakoterapie
5) pokrizové
opatření – příprava plánů chování pro event. opakování se krizových podnětů,
výběr vhodné psychoterapie
6) ukončení
KI
7) kontakt
po krizi (přibl. za 6-8 týdnů po ukončení KI pohovorem za účelem objasnění stávajícího
psychického stavu pacienta)
Ať už je KI poskytnuta telefonem nebo osobně,
základním přístupem je psychoterapeutické vedení hovoru – psychická ventilace s
cílem dosáhnout u klienta snížení tenze a ústupu negativních afektů. V praxi se
více než jednoduché rady (co dělat) osvědčuje spíše odrazování (co nedělat) a
vyhnutí se např. výrokům a činům v afektu s těžko napravitelnými důsledky
(urážky, fyzické napadení partnera, právní akty, vypuzení podnikatelského
partnera, suicidální pokus).
Specificky zaměřené prostředky rehabilitace se v
psychiatrii člení na:
1. Rehabilitaci
léčebnou (časnou a dlouhodobou)
- plně patří do zdravotnického
resortu
2. Rehabilitaci
pracovní
- zaměřuje se na tlumení
chorobných projevů a usiluje o restaurování poruch pracovních funkcí
3. Rehabilitaci
sociální (sociální readaptace, socioterapie)
- rozumíme
jí všechna opatření, která míří na co nejúplnější obnovení sociálních schopností
Sociální oblast rehabilitace je oblastí, která se
koncentruje na nácvik sociálních dovedností a sociálních vztahů, se zaměřením
na resocializaci nemocného a jeho návrat do rodinného života.
Rehabilitační techniky slouží k obnovení
poškozených funkcí a k nácviku pomocných funkcí tam, kde již nebylo možno
zabránit vzniku onemocnění popř. defektu. Usilují o nácvik pomocných funkcí a
vytvoření podmínek pro opětovné společenské a pracovní zařazení postiženého.
Psychiatrickou rehabilitaci lze rozdělit na 5
léčebných okruhů:
I. Fyzikální
léčba – vodoléčba (hydroterapie), masáže, elektroléčba, světloléčba
(helioterapie)
II. Léčebná
tělesná výchova a sport
III. Pracovní
terapie
IV. Umělecko-výchovná
terapie – arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie
V. Terapie
zábavná a rekreační
Významným sledovaným účinkem všech uvedených
rehabilitačních způsobů je odklon pozornosti nemocného od vlastních problémů a
chorobných prožitků k užitečnému vyplnění volného času v ústavním zařízení, což
již samo působí terapeuticky.
Rehabilitace psychóz
Rehabilitace obsahuje spektrum projevů pro osoby s
dlouhodobým a těžkým psychickým postižením. Jejím cílem je jim pomoci zlepšit
kvalitu svého života, převzít zodpovědnost za vlastní život a vésti pokud možno
aktivní a samostatný život ve společnosti - z definice amerického Národního
institutu duševního zdraví (Giebeler, Brenner 1996).
Jinými slovy rehabilitace slouží v zásadě k
obnovení či navrácení schopností pacienta, které byly jeho onemocněním narušeny
nebo sníženy a tím mu ztížily nebo dokonce znemožnily se plnohodnotně zapojit
do běžného života.
Specificky zaměřené rehabilitační prostředky v
oblasti péče o psychotické pacienty lze dělit na:
1) rehabilitaci
sociálně-psychologickou
2) rehabilitaci
pracovní a činnostní
1) Rehabilitace
sociálně psychologická se koncentruje již v časné léčebné fázi psychózy (po
odeznění akutní psychotické symptomatologie) na psychoedukaci, nácvik
sociálních dovedností a sociálních vztahů. I v doléčování v rámci dlouhodobé
rehabilitace se ve výše uvedených postupech pokračuje (v ambulantních
či komunitních zařízeních).
Tyto
aktivity mají přispět k sociální readaptaci psychózou
onemocnělého
pacienta, k jeho návratu do rodinného,
společenského
dění s tím, že se v něm bude cítit dobře a
jistě.
a) Náplní psychoedukace je
poučení pacienta o povaze jeho onemocnění, o metodách a technikách jeho léčby,
o průběhu a úskalích choroby, o vedlejších účincích psychofarmak a o možných
následcích po prodělané poruše. V dlouhodobé práci s pacientem se tento postup
rozšiřuje o naučení se rozumět své nemoci, vedení k důvěře k terapeutovi s tím,
že pokud mu bude sdělovat své prožitky, bude je sám lépe snášet. Do edukačního
procesu je nutno zapojit i příbuzné ev. členy okolí pacienta, neboť interakce
uvnitř rodiny a rodinné klima mohou dosti výrazně spoluovlivňovat průběh
psychotické poruchy. Kromě seznámení rodinných příslušníků s druhem a průběhem
psychotické poruchy učí se též jak zacházet a jednat s postiženým členem rodiny
či společenství.
b) Nácvik sociálních
dovedností
V 70. letech 20. století vyvíjí skupina pracovníků kolem
V. Rodera a H.D. Brennera Integrierte
Psychologische Therapie Programm IPT (Integrovaný psychologický léčebný
program) zaměřený na perceptivní a kognitivní poruchy zapříčiněné psychózou
(např. schizofrenií) a specifické deficity v sociálních dovednostech.
IPT je strukturován do pěti podprogramů:
- kognitivní diferencování
- sociální vnímání
- verbální komunikace
- sociální dovednosti
- interpersonální řešení
problémů (Roder et al. 1993)
Jiný program vyvinula pracovní skupina kol.
Liebermana:
Social and Independent Living Skills (SILS) s cílem
c) Nácvik sociálních
vztahů je prováděný v různých typech psychosociální služby, např. v denních
klinikách či stacionářích (c1), v psychosociálních centrech (c2), v
socioterapeutických klubech (c3) či ve svépomocných skupinách nemocných a
jejich příbuzných (c4).
c1 - Denní klinika (stacionář, centrum) je vsazena
jako spojovací článek mezi ambulantní péči a hospitalizaci. V formě
svázané je administrativně připojena k psychiatrickému zařízení, provozována
však ve vlastních prostorách, ve formě volné pracuje samostatně a odděleně
od psychiatrického zařízení. Čas strávený pacientem v denním zařízení by měl
být strukturován takovým programem, který bude pro pacienta přínosný ale i
natolik zajímavý, že se tam bude rád a pravidelně vracet (Bouček 2001).
c2 - Psychosociální centrum nabízí pacientům v
systému doléčování psychiatrické, psychologické a sociální služby i např.
poradenství. Poskytuje možnost nejen se denně setkávat ke společným aktivitám,
ale snaží se i rozvíjet některé speciální činnosti (např. literární kroužek,
výuka angličtiny, kroužek nácviku sociálních dovedností apod.) (Bouček 2001).
c3 - Socioterapeutické kluby umožňují bývalým
pacientům pravidelný kontakt (obvykle 1x týdně) v neformálním prostředí.
Program setkání si volí pacienti sami, někdy i za přispění odborníků z centra.
Dochází ke společenskému kontaktu, ke snížení sociální izolace, zlepšení
stability a nesporně i ke zvýšení kvality života (Bouček 2001).
c4 - Svépomocné skupiny nemocných a jejich
příbuzných řeší společné problémy, podporují soudržnost podobně postižených
pacientů, zabývají se spoluprací s rodinami pacientů, starají se o kontakty se
zdravotnickými zařízeními, kde byli dříve léčeni. Plánují a organizují
volnočasové aktivity, edukační akce pro rodinné příslušníky, setkání se zajímavými
lidmi apod. (Bouček 2001).
Snahou všech výše uvedených zařízení je pomoci
nemocnému jedinci převzít část odpovědnosti za svůj stav, aktivně se účastnit
léčení a doléčování. Při tom nelze ztrácet se zřetele osobnost pacienta a je
třeba respektovat jeho úsilí zvládat svou nemoc. Nabízené služby tzv. komunitní
péče reflektují na potřeby klientů (bývalých pacientů) společensky trávit např.
svůj volný čas a zbavovat se tak ubíjející sociální izolace. Při tom učí
klienty nespoléhat se pouze na zdravotnický personál, ale chovat se i
svépomocně (Bouček 2001, 2002).
V této souvislosti se dá připomenout i další druh
zdravotní a sociální pomoci – tzv. Case management. Jedná se o metodu práce s
pacienty, kterou může poskytovat zástupce různých profesních skupin (např.
sociální pracovník, zdravotní sestra ve spolupráci s psychiatrem, klinickým
psychologem atd.).
Práce s nemocným, která poskytuje dlouhodobou
individuální pomoc a podporu v těch případech, kdy není schopen sám se o své
záležitosti postarat. Case manager stanoví pacientovi individuální plán a
aktivně se podílí na jeho realizaci a kontrole. Zprostředkuje pacientovi
kontakt s dalšími zdravotnickými a sociálními službami a podle potřeby přebírá
za něj i část odpovědnosti (Tiliosová 2001).
2) Rehabilitace pracovní a
činnostní
a) Již v
časné fázi psychózy, jakmile to stav pacienta dovolí začíná se s pracovní
terapií v dílnách psychiatrických lůžkových zařízení. V nich 1-2 hodiny denně
pracovní terapeuti a rehabilitační sestry vytvářejí s pacienty výrobky, předměty
z nejrůznějších materiálů, přičemž se snaží využít individuální schopnosti
nemocných. Tato aktivita by neměla ústit do nouzového vyplnění času nezajímavou
a netvůrčí náplní činnosti pacienta.
Po propuštění pacienta se stacionární péče se
doporučuje
v chráněném prostředí. Provádí se zde
systematický nácvik specializovaných
(Hoffman 1992, Meise 1993).
b) Jinou
formou činnostní rehabilitace jsou:
- arteterapie – využívá
možností vyjádření psychických pocitů a osobnostních rysů formou malby,
modelování a jinými způsoby. Posiluje se pomocí uměleckého přístupu projevu
pacienta, vyjádření jeho prožitků současných i hlouběji uložených.
- biblioterapie – se
zabývá prací s knihou jednak s úmyslem usměrnit myšlenky pacienta, jednak jako
forma psychického uvolnění (Ruferová 1997).
- kinezioterapie – využívá
prostředků aktivně prováděného pohybu k podpoře léčebných a rehabilitačních
metod.Při rehabilitaci psychóz se zařazují v časných stádiích integrativní
cvičení prováděním nenáročných poloh části těla, jednotlivých gymnastických a
dechových cvičení. Snaha o uvědomění si svého těla může vést ke zmírnění
psychotické dezintegrovanosti. V procesu dlouhodobého doléčování se dá využít
aktivně relaxujících programů včetně sportovních her, aerobiku, gymnastických
cvičení a tance (Hátlová 1999).
c) V
oblasti bydlení se dá mezi rehabilitační snahy počítat
tzv. chráněné bydlení. Jsou to formy bydlení
pro pacienty,
kteří již nemají vlastní rodinu nebo ji ani
nezaložili,
nebo nemají vlastní byt či nemohou zvládnout
samostatné
bydlení. Existují různé stupně těchto
zařízení s postupně
ubývající mírou pomoci prostřednictvím
sociálních
ev.zdravotnických pracovníků.
d) Další
formou rehabilitace je fyzikální léčba. Řadíme k ní vodoléčbu s cílem vyvolání
pocitu pohody a uvolnění (lázně,
sprchy, střiky). Dále masáže, které vhodně
doplňují a
posilují účinek vodoléčebných úkonů (např.
klasické,
reflexní, podvodní) a pozitivně působí na
některé
vegetativní poruchy orgánové a spánek
(Ruferová 1997). Tyto
metody jsou používány zejména v lázních
(balneoterapie),
a mají své místo v procesu rehabilitace a
doléčování
psychóz.
Závěr:
Rehabilitace psychóz zaznamenává zřetelné změny od
druhé poloviny 70. let 20. století v souladu se změnou systémového přístupu v
péči o duševně nemocné. Od tradičního paternalistického medicínského přístupu
poskytovaného ve zdravotnických lůžkových institucích se přechází v části
služeb pro duševně nemocné ke komunitnímu přístupu.
Začínají se budovat extramurální zařízení (denní
centra, kliniky, chráněné dílny, bydlení atd.), přičemž klasická psychiatrická
zařízení stacionární se stávají jedním z článků ošetřovacího systému.
Dochází
postupně k deinstitucionalizaci psychiatrické péče, přičemž těžiště péče o
duševní zdraví přestává stát pouze na institucích a částečně se přesouvá mimo
klasická psychiatrická zařízení.
Komunitní (nebo také komunální) psychiatrie nabízí
rehabilitační možnosti v doléčování psychóz za užití nových léčebných strategií
s cílem navrátit bývalé pacienty do běžného sociálního prostředí a zlepšit
kvalitu jejich života.
V
souladu s řadou autorů (Meise 1992, Hoffman 1993, Giebeler, Brenner 1996)
vidíme jako nejúspěšnější léčbu psychóz v kombinaci včasné psychofarmakologické
léčby a následné péče rehabilitační. Při ní se pak hodnotí jako rozhodující pro
výsledek léčby komunikace terapeuta, pacienta a jeho rodiny, přičemž byl
jednoznačně prokázán vysoce pozitivní vliv rodinné intervence na počet relapsů
schizofrenního onemocnění (Roessler 2002).
Komentáře
Přehled komentářů
usun
BEST software for captcha breaking!
(MashaMeelt, 12. 12. 2017 21:12)
Tato zpráva je zde zveřejněna pomocí programu XRumer + XEvil 4.0
XEvil 4.0 je revoluční aplikace, která může obejít téměř veškerou ochranu proti botnetu.
Captcha Rozpoznávání Google (ReCaptcha-1, ReCaptcha-2), Facebook, Yandex, VKontakte, Captcha Com a více než 8,4 milionu dalších typů!
Četl jste to - to znamená, že to funguje! ;)
Podrobnosti na oficiálních stránkách XEvil.Net, je bezplatná demo verze.
,)('.)()"(
(mGiI, 24. 5. 2020 0:57)