Neuropsychologická diagnostika a rehabilitace
Neuropsychologická diagnostika
Cíle, zásady a specifika
neuropsychologické diagnostiky
- obecné cíle neuropsychologického vyšetření: (1) určit, zda
jsou v chování a prožívání známky poškození mozku a (2) zjistit, jak tyto
známky vypadají.
- čtyři základní oblasti, ve kterých se může
neuropsychologická diagnostika uplatnit:
1. stanovování přesné
diagnózy neurologicky postiženého pacienta (přesný klinický obraz
postižení, diferenciální diagnostika mezi neurologickou a emoční poruchou, atd.)
2. stanovení základní
čáry pacientových schopností (baseline for abilities). Po provedení
opakovaného vyšetření můžeme posoudit, zda došlo ke zlepšení, či zhoršení stavu
poškozených funkcí.
3. stanovení prognózy
vývoje pacientova stavu
4. v procesu rehabilitace,
kdy je třeba udělat důkladný rozbor stavu pacientových poškozených funkcí
tři oblasti, které nás v praxi
nejčastěji zajímají:
1. Samotná porucha,
postižení na úrovni psychických funkcí (paměť, intelekt atd.).
2. Poruchy schopnosti
fungovat samostatně, nezávisle (disaptabilita).
3. Vliv poškození mozku na
fungování jedince ve společnosti (handicap).
subjektivní faktory ovlivňující často výsledky
vyšetření:
1. Motivace.
2. Funkční specializace
hemisfér (lokalizace jednotlivých mozkových funkcí není u všech lidí
naprosto identická)
3. Stáří
(práce se starými lidmi má svá specifika, která by měl každý neuropsycholog
znát a prakticky ovládat, protože velká část našich pacientů bývá ve vyšším
věkovém pásmu)
4. Chronicita
(následky právě probíhající akutní poruchy bývají obecně závažnější, než
následky starého, chronického onemocnění)
5. Celkový
zdravotní stav (různé choroby a tělesné indispozice mohou interferovat
se sledovanými proměnnými v testech)
-Úplné klinické vyšetření by v ideálním případě mělo obsáhnout
tyto oblasti:
- premorbidní schopnosti - WAIS-III (dnes již málo používaný index
deteriorace), posuzovací a sebeposuzovací škály atd.
- úroveň intelektu - WAIS-III, Raven
- vnímání - Trail Making test, některé subtesty HRNB,
Bender-Gestalt Test
- pozornost - Trail Making Test, Číselný čtverec, Test setrvalé
pozornosti (CPT)
- paměť - WMS-III, Reyova komplexní figura
- řeč - Aphasia Screening Test, Western Aphasia Battery, Token Test
- exekutivní funkce a motorika - pozorování, TAT, WAIS-III,
subtesty HRNB, WCST
- konstrukce - Bender-Gestalt Test, Rey-Osterriethova figura, Bentonův
test vizuální retence, volná kresba, Test hodin
- tvorba pojmu a usuzování - interpretace přísloví, symbolické řady, třídění,
podobnosti, skládanky atd.
- vyšetření poškození mozku zkouškami osobnosti - Rorschachův test, Beck
Depression Inventory, projektivní kresebné metody
- patologické stárnutí - Mini-Mental State Examination, Hachinského skór,
Test hodin, Sedmičkový test, Mattisova škála demence
- pro komplexní posouzení široké škály psychických funkcí
používáme neuropsychologické baterie - Halstead-Reitanova neuropsychologická
baterie (HRNB), Luria-Nebraska neuropsychological battery (LNNB) a celá řada
dalších
Využití neuropsychologické
diagnostiky v praxi:
Nejčastější využití
neuropsychologů v praxi je v neurologii a psychiatrii. Problémy, které musí
neuropsycholog řešit v neurologii:
1. vyšetření před a po
operaci mozku
2. postižení paměťových a
intelektových funkcí
3. výsledky působení léčby
farmaky
4. u záchvatových onemocnění
vývoj léčby, případně indikaci k operaci a hodnocení jejích výsledků
5. stavy po zraněních hlavy a
cévních mozkových příhodách
6. vývoj po transplantacích
buněk do mozku, např. při Parkinsonově chorobě
7. podíl psychogenního
faktoru na patogeneze dlouhodobých neurologických onemocnění
8. rehabilitace a restituce
vyšších psychických funkcí (tomu však musí předcházet pečlivý diagnostický
rozbor stavu)
9. dříve také topická
diagnostika poškození mozku, kterou do značné míry nahradily nové zobrazovací
metody
- Specifickým problémem neuropsychologické diagnostiky na
neurologickém oddělení je vyšetření u lůžka pacienta. Velká část
pacientů na neurologii není schopna absolvovat zdlouhavé vyšetření v sedě.
- Poněkud odlišná jsou specifika neuropsychologické
diagnostiky v psychiatrii.
- Komplexnost a proměnlivost psychopatologických symptomů a
syndromů zvyšuje podstatnou měrou složitost a nesnadnost neuropsychologického
vyšetření v psychiatrii. Chceme-li spolehlivě objevit souvislost či závislosti
změn chování na změnách činnosti mozku, je nutné se zabývat situačními a
motivačními faktory, které by mohly nepříznivě ovlivnit výsledky testů.
Příklady situačních faktorů:
osvětlení místnosti, přítomnost interferujících podnětů, denní doba, trvání
vyšetření, druh a komplexnost předkládaných úkolů, umístění a délka přestávek
atd.
Subjektivní faktory (specifické pro pacienty s
poruchami mozkové činnosti): nesoustředěnost, pomalost, snadná unavitelnost,
snadné rozptýlení nepodstatnými podněty, nízká motivace podstoupit nesnadné a
rozvláčné vyšetření atd.
- jak nepříznivé situační a subjektivní faktory odstranit:
náležitou přípravou vyšetření, rozhovorem s pacientem, případně rozhovorem s
významnou osobou z pacientova okolí.
Obsahem rozhovoru by mělo být:
doplnění anamnestických údajů,
zejména fakta vztahující se k okolnostem vzniku zkoumaných symptomů a poruch
kognitivní činnosti
zjištění případného působení
faktorů, které by mohly vyvolat, nebo udržovat mozkové dysfunkce (Biological
Life Events, BLE)
vysvětlit pacientovi cíl
neuropsychologického vyšetření, jeho funkci v terapii a smysl pro případnou
rehabilitaci
- při
neuropsychologické diagnostice psychiatrických pacientů se běžně doporučuje
longitudinální přístup (řada kratších vyšetření v pravidelných časových
intervalech a ve stejnou denní dobu). Změny specifických mentálních výkonů v
čase mohou být významné pro diferenciální diagnostiku, zejména pro rozlišení
projevů určitých poruch mozkové činnosti od projevů dlouhotrvající endogenní
deprese, popřípadě také od projevů agravace, simulace či pseudodemence.
-
Jednorázové dlouhotrvající
vyšetření má následující nevýhody:
je ovlivněno pořadím testů
příliš závisí na aktuálním stavu
pacienta (únava)
příliš velkou roli hrají rušivé
faktory prostředí
významný může být vliv životních
událostí, které se odehráli krátce před vyšetřením
na jakémkoliv pracovišti provádí
neuropsycholog vyšetření na žádost lékaře. Z toho vyplývají 2 základní
požadavky:
1. před zahájením vlastního
vyšetření musí být klinickému neuropsychologovi jasná lékařova otázka, její
smysl a účel v kontextu celkového léčebného plánu
2. výsledky
neuropsychologického vyšetření je nutno formulovat ve vztahu ke kladeným
otázkám a vyjádřit je co nejsrozumitelněji a nejdetailněji
Testy jednotlivých
psychických funkcí
Vyšetření organicity – historické
ohlédnutí
- vyšetření organicity = odlišení
organického postižení od funkčních poruch
- Bender-Gestalt test, Bentonův
test retenční paměti, Grassiho test organicity atd.
- Na západě pojem organicity
opustili, jednak proto, že je dost těžko jednoznačně definovatelný a jednak
proto, že nemůže dostatečně dobře popsat široké spektrum jevů, které se pojí s
poškozením mozku, ať už je jeho příčinou cokoliv.
Odhad premorbidních schopností
- 4 historické způsoby vyšetření, které vycházejí z Wechslerových
zkoušek:
1. Výpočet patologické
deteriorace z Wechslerových inteligenčních zkoušek podle tzv. indexu
deteriorace (ID).
2. Výpočet Slovníkového
scatteru nebo příbuzných metod založených na verbálně-pasivních metodikách
(NART, Quick test)
- jde o srovnávání rozdílů ve skórech mezi Slovníkem a
ostatními subtesty
3. Srovnání verbálního a
názorového intelektu
4. Stanovení premorbidního intelektu
z nevýkonových ukazatelů a srovnání se současným stavem (z anamnézy)
- Osobnostní změny určujeme
rozhovorem, zřídkakdy používáme kvantifikovatelné metody. V rozhovoru s
pacientem zkoumáme míru popření problémů, labilitu nálad, sklony k depresi, iritabilitě,
nebo agresi. Z testových metod lze použít: rozličné posuzovací a sebeposuzovací
škály, projektivní techniky či různé formy MMPI.
Paměť
Nejčastěji používaným
paměťovým testem je bezpochyby WMS a jeho novější verze (WMS-R a WMS-III).
Nejnovější revizí je WMS-III, existuje také verze pro děti.
Další užívané paměťové testy:
Meiliho zkouška, LGT-3, CVLT (California Verbal Learning Test). Často se paměť
zkouší v rámci inteligenčních testů.
Pozornost
- Často musíme zhoršený výkon v
inteligenčním nebo paměťovém testu přehodnotit, jako poruchu pozornosti.
- Pro zkoušky pozornosti je
typické, že pracují s materiálem, který naprosté většině lidí nedělá problémy
(opakování čísel, přeškrtávání určitých znaků nebo písmen, vyhledávání po sobě
jdoucích čísel atd.).
- Pro zjištění celkového zpomalení
duševních procesů se používají zkoušky reakčních časů.
- Zaměřená a udržovaná pozornost
se měří různými škrtacími zkouškami (Bourdonův test). Pozornostní kapacitu
vyšetřujeme pomocí testů krátkodobé paměti (Opakování čísel, ...). Dlouhá léta
je populárním testem Stroopova zkouška, kde se měří nejen pozornost, ale také
psychomotorické tempo a flexibilita. Mezi neuropsychology je velice oblíben
komplexní test pozornosti Trail Making Test.
- Za hlubšími poruchami pozornosti
mohou být také poruchy orientace. Rozlišujeme orientaci místem, časem a osobou.
Nejčastější otázky: kde se právě nacházíme, kolikátého je dnes, kolik je hodin
atd.
Úroveň intelektu
- Vyšetřování inteligence není v
neuropsychologii tak časté. Cílem neuropsychologického vyšetření je spíše
zkoumání hlubších, biologických parametrů chování. Je-li nezbytné vyšetřit
pacientův intelekt, používáme nejčastěji Wechslerovy soubory. Dále se používají
klasické inteligenční testy (Standford-Binet, Raven atd.).
- Pro neuropsychologii se Wechsler
ukazuje jako málo citlivý vzhledem k poškození mozku. Dříve se soudilo, že
rozdíl mezi verbálním a názorovým intelektem je dostatečně citlivým vodítkem k
diagnostice poškození mozku. Ukázalo se však, že tento tzv. index deteriorace
je zastaralým a neplatným ukazatelem.
Vnímání
Zkoušky vnímání se dělí podle
modalit vnímání na: zrakové, sluchové, hmatové a čichové.
1. Zraková percepce
- vyšetření neglektu – opomíjení poloviny zrakového pole (časté
např. v akutních stádiích cévní mozkové příhody): Albertova zkouška (pacient
škrtá čárky rozmístěné po celém papíru), Test půlení čáry (půlení řady čar na
papíru, přičemž počítáme procento deviace)
- vizuální vyhledávání – spojováno s rizikovým chováním u
řidičů: Trail Making Test
- vnímání barev, vizuální rozpoznávání, vizuální organizace,
vizuální interference
2. Sluchová percepce
- proč: ne všichni s částečnou ztrátou sluchu jsou si
poruchy vědomi
- sluchová diskriminace, opomíjení sluchových podnětů,
sluchově řečová percepce, neverbální sluchová percepce
3. Taktilní percepce
- řada nestandardizovaných zkoušek (zda cítí ostrý nebo tupý
předmět, zda cítí jeden nebo dva body, ...)
- vyloučení stereognosie (porucha rozpoznat předměty hmatem)
– zkouška rozpoznávání tvarů (používají Lurija i Reitan)
4. Čich
- identifikace čichové citlivosti je součástí neurologického
vyšetření
Řeč
- Problematika poruch řeči tvoří
typickou styčnou oblast několika disciplín, zvláště pak logopedie,
neuropsychologie, neurologie a speciální pedagogiky. Poruch komunikace existuje
celá řada, neuropsychologové se však nejvíce zabývají afáziemi.
- Z časového hlediska rozdělujeme 3
typy zkoušek afázií (podle Bentona):
1. screeningové testy – 15 až
20 minut, např. Aphasia Screening Test
2. podrobnější baterie – 30
až 45 minut, např. Multilingual Aphasia Examination
3. komplexní baterie – 1 až 2
hodiny, např. Boston Diagnostic Aphasia Examination
- Používáme zpravidla pouze první
variantu, protože podrobnější zhodnocení řečových funkcí náleží logopedovi.
Nejznámější testy afázií:
- Neurosensory Center
Comprehensive Examination for Aphasia (NCCEA, 1969).
- Bostonská diagnostika afázií (Boston Diagnostic Aphasia
Examination, 1972).
- Western Aphasia Battery (1979).
- Verbální fluence. (Verbální fluence je neurology
spojována s poškozením frontálních laloků, které se projevuje sníženou
spontaneitou řeči.)
- Token test (1962).
Exekutivní funkce a
motorika
Exekutivní funkce mají 4 složky:
1. Vůle
Způsoby zjišťování: zda „sní, co
se před něj postaví“, zda je ochoten si bez vybízení pro jídlo dojít, na kolik
je pacient schopen nového nenaučeného chování. Nejlepším zdrojem informací jsou
příbuzní.
2. Plánování
Vyžaduje schopnost flexibilně
reagovat, vytvářet alternativy a zvládat vlastní impulsivitu. Používáme zkoušky
vytvořené pro jiný účel. Testy: TAT (schopnost plánovat při vytváření příběhů),
Porteusovo bludiště, Hanoiská věž atd.
3. Účelné jednání
Lze použít dětská stavebnice
(Tinkertoy test). Pacient má sestavit cokoliv během 5 minut, ptáme se ho, co
sestavil, a hodnotíme pojmenování, počet zapojených částí, mobilitu předmětu
atd.
4. Úspěšný výkon
Hodnotíme finální výtvor, nikoliv
proces řešení.
- K vyšetření motorických
funkcí se obvykle používaly zkoušky z Lurijovy metodiky. K vyšetření
apraxií se používají 2 typy úloh: napodobování a příkazy.
- Další testy motoriky: Test
oscilace prstu, Síla stisku, „Pardubská deska“ (zasouvání kolíčků do desky s
otvory).
Tvorba pojmu a usuzování
- Schopnost abstrakce se tradičně
řadí k „horním patrům“ duševní činnosti, proto také nejčastějším následkem
poškození mozku je „konkrétní myšlení“: neschopnost vyvozovat generalizace,
aplikovat pravidla na konkrétní případ, využívat matematické operace atd.
- Do této oblasti spadá celá řada
testů zaměřených na rozličné myšlenkové operace.
- verbální tvorba pojmu – metoda interpretace přísloví
- vizuální tvorba pojmu – Ravenův test progresivních matric,
v neuropsychologii se používá spíše barevná verze
- symbolické řady – používání dedukce při doplňování
nedokončených řad čísel nebo písmen
- třídění – členění předmětů podle určitého kritéria
- třídění a změna pojmu – Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
je velice citlivý na poškození frontálních laloků, patří k nejpoužívanějším
zkouškám abstrakce
Vyšetření poškození
mozku zkouškami osobnosti
- Využití testů osobnosti v
diagnostice poškození mozku není příliš časté, ale ukazuje se, že i tyto metody
mají v neuropsychologické diagnostice své opodstatnění. Podrobnější dotazníkové
metody se využívají zřídka, častější je používání nejrůznějších posuzovacích a
sebeposuzovacích škál. K nejužívanějším škálám patří škály depresivity (např.
Beck Depression Inventory, Geriatric Depression Scale, Hamiltonova škála
depresivity atd.).
- V klinické praxi je poměrně
časté používání projektivních metod. K nejznámějším patří Rorschachův test a
rozličné kresebné testy.
Rorschachův test: Tato metoda je vhodná, chceme-li
zjistit více o propojení osobnosti a poškození mozku a o následcích poškození
mozku na změny osobnosti. Metoda nám může také přinést užitečné informace o
změnách percepce, emočním prožívání, depresivních tendencích a řadě dalších
ukazatelů. Piotrowsky vypracoval seznam znaků svědčících o poškození mozku, ne
všechny znaky se však musí v protokolu vyskytovat.
Diagnostika
patologického stárnutí
- Termínem patologické stárnutí se
v odborné literatuře převážně míní demence. Z klinických screeningových metod
užívaných nejen v psychologii, ale také v neurologii a psychiatrii, se nejčastěji
v diagnostice demence užívají tyto testy:
1. Mini-Mental State
Examination - nejpoužívanější
2. Hachinského ischemický
skór – rozlišuje mezi Alzheimrovou a vaskulární demencí
3. Test hodin
4. Různé screeningové
zkoušky (Sedmičkový test, Orientace všemi kvalitami, ...)
5. Mattisova škála demence
– užívá se u demence potvrzené, je vhodná pro stanovení míry postižení
- Diagnózu stanovuje lékař, takže
naším úkolem nejčastěji bývá potvrdit diagnózu a zpřesnit údaje o hloubce,
popřípadě typu, demence.
- důvody pro standardizované
hodnotící škály u demence:
časnější odhalení demence
objektivita a reprodukovatelnost
umožňují sledovat průběh nemoci a
její progresi
výsledky testů jsou součástní
zdravotní dokumentace (propácení ze zdravotního pojištění)
Neuropsychologické
baterie
- neuropsychologická baterie =
soustředění většího množství zkoušek v jeden celek. Baterii si může psycholog
buď sestavit sám, což je obvyklá praxe, nebo může použít některou ze
standardních verzí.
Výhody standardních baterií:
- možnost mezinárodního srovnání výsledků
- jsou ověřené mnoha výzkumy
- existuje s nimi mnoho zkušeností.
Nevýhoda:
- nižší flexibilita.
- Příkladem klasických
standardních baterií jsou Halstead-Reitanova neuropsychologická baterie
(HRNB) a Luria-Nebraska neuropsychological battery (LNNB).
- základní rozdíly mezi přístupem
Luriji a Halstead-Reitana viz. Vašina a Diamant, 1998
- u počátků metody Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery (LNNB) stál profesor A. R. Lurija
(1902-1977), který vytvořil soubor klinických zkoušek určených k hodnocení
stavu tzv. vyšších psychických funkcí člověka.
- K jakým účelům může být LNNB
využita:
1. Určení mozkového poškození
u jedinců, kteří mají příznaky nejasné etiologie.
2. Zjištění rozsahu a
podstaty klientových deficitů u poznaných lézí k soudně znaleckým cílům a
plánování intervencí.
3. Zhodnocení vlivů
specifických zásahů nebo rehabilitačních postupů na neuropsychologické funkce.
4. Zjištění vlivů různých
typů mozkového poškození v odlišných populacích.
5. Zjišťování teoretických
předpokladů ve vztazích mozek – chování k potvrzení, rozšíření nebo změně
současných modelů mozkové funkce.
- Celá baterie se skládá z
269 položek (respektive 279 u formy II.), které odpovídají jednotlivým škálám.
Test obsahuje celou řadu škál, které dělíme na: klinické, souhrnné,
lokalizační a faktorové.
- Hodnocení se provádí buď kvantitativně
nebo kvalitativně.
- Halsteadova-Reitanova
neuropsychologická baterie (HRNB) je nejrozšířenější neuropsychologickou baterií v
anglické jazykové oblasti. U zrodu této metody stál americký psycholog Ward C.
Halstead, jehož práci později rozšířil a doplnil Ralph M. Reitan. Postavení
HRNB v neuropsychologii se dá srovnat s pozicí Wechslerových intelektových škál
v oblasti měření inteligence. Její jednotlivé části bývají zařazovány do jiných
neuropsychologických baterií, nebo jsou dílčí testy tvořeny na jejích
principech.
- Baterie vychází z Reitanova
modelu mozkových funkcí, kterému odpovídá šest skupin testů:
1. měřítka vstupu (input)
2. testy pozornosti,
koncentrace a paměti
3. testy verbálních schopností
4. měřítka prostorových,
sekvenčních a manipulačních dovedností
5. testy abstrakce, dedukce,
logické analýzy a tvorby pojmů
6. měřítka výstupu (output)
- HRNB se skládá z
následujících testů: vyšetření laterální dominance, test taktilního
rozpoznání tvarů, screeningový test afázií, test oscilace prstu (tapping), síla
stisku, Test cesty (Trail Making Test), senzoricko-percepční vyšetření, test
rytmu, test percepce zvuků řeči, test taktilního výkonu a test kategorií.
- Administrace této metody je poměrně zdlouhavá,
sama o sobě trvá 2,5 – 3 hodiny, připočteme-li k tomu čas potřebný k
administraci Wechslerovy intelektové zkoušky a MMPI, které jsou často součástí
komplexního vyšetření, trvá provedení celého souboru metod šest až osm hodin.
- Na západě se používá Reitanem
vytvořený program REHABIT, který na základě výsledků HRNB určuje
speciální rehabilitační kroky a po opětovné administraci zkoušky hodnotí
výsledky rehabilitace. Kromě toho existuje několik počítačových programů pro
vyhodnocení.
- Halstead-Reitanova baterie umožňuje
klasifikaci:
(1) osob s mozkovým
poškozením a bez něho,
(2) osob s poškozením v levé
nebo pravé cerebrální hemisféře a
(3) osob s rozdílnými typy
mozkových lézí.
- Nevýhody HRNB:
- malá pružnost
- velká časová náročnost
- nehodí se pro pečlivé vyšetření pacientů se senzorickými
nebo motorickými handicapy
- Výhody:
- je to jeden z nejspolehlivějších psychologických nástrojů
k identifikaci pacientů s poškozením mozku
- má široký záběr a je velice vhodná pro praxi
- je standardnější než LNNB, takže je použitelná i jako
výzkumný nástroj
- nemusí se administrovat celá, můžou se docela dobře
používat jen její části, čehož se v praxi hojně využívá.
- Kromě behaviorálně-neurologického
(Lurija) a psychometrického (Halstead a Reitan) přístupu k diagnostice existuje
ještě řada dalších, více, či méně podobných těm nejznámějším.
- Bostonský procesový přístup (Milberg)
- Bentonovy diagnostické metody
- Kimurové přístup
Využití počítačů v
neuropsychologické diagnostice
- Počítač může psychologovi při
diagnostice pomoci v podstatě dvojím způsobem. Někdy slouží přímo k
administraci testu, jindy pouze vyhodnocuje výsledky.
- Výhody počítačového vyšetření:
- Vyšetřovací program je okamžitě k dispozici.
- Podněty jsou předkládány vždy standardně a konzistentně.
- Neexistuje neuvědomované či neúmyslné napovídání
examinátorem.
- Reakce či odpovědi jsou přesně a jednoznačně zaznamenány.
- Program obvykle nabízí okamžité vyhodnocení.
- Psycholog se může soustředit na podstatné, tj.
diagnostickou rozvahu.
- Dohled nad samotným počítačovým vyšetřením může převzít
zaškolený personál.
- Mnozí pacienti radši odhalí citlivější informace počítači,
než aby je řekli lékaři. K „počítačem vedenému“ interview mají větší důvěru
speciální populace – obecně psychiatrické, suicidálně rizikové, závislé na
alkoholu nebo návykových látkách, se sexuálními dysfunkcemi a děti emočně
narušené se svými rodiči.
- Počítač umožňuje vyšetření za okolností, za kterých by to
normálně nebylo možné (např. při fyzické nezpůsobilosti).
- Existují i více specifické
důvody, proč požívat počítače při aplikaci neuropsychologických testů. Je
to například postižitelnost drobných změn v kognitivních projevech mozkové
funkce u některých nervových onemocnění (epilepsie), citlivost pro reakce
na změnu farmakologické léčby nebo schopnost rozpoznat progresi či regresi u
tzv. zvratných změn.
- Významná je také úloha
počítačového neuropsychologického vyšetření při rehabilitaci kognitivních
funkcí. Některé dosavadní nedostatky počítačové diagnostiky se smazávají
současně s technickým rozvojem počítačů.
- Hlavní námitkou oponentů využití počítačů v
psychologii je tzv. dehumanizace kontaktu s klientem.
- Jaké počítačové testové
baterie jsou v dnešní době psychologům k dispozici?
- FePsy (The Iron Psyche). Informace o ní
jsou přístupné na adrese: www.euronet.nl/users/fepsy.
- ANT – The Amsterdam Neuropsychological
Tasks
- LNNB – Luria Nebraska
Neuropsychological Battery
- HRNES – Halstead Russell
Neuropsychological Evaluation System.
- NES2 – Neurobehavioral Evaluation
System.
Neuropsychologická
rehabilitace (NR)
Vymezení pojmu rehabilitace
- slovo
rehabilitace pochází z latiny, kde re- je předpona pro něco opakujícího
se a habilitas znamená schopnost. Jde tedy o znovunabytí ztracených
schopností.
- def.(med.) léčebná metoda směřující k opětovnému
nabytí schopností ztracených nemocí, nebo úrazem; návratná péče.
- komplexní proces zaměřující se na řešení obtíží ve
sféře. somatické, kognitivní, osobnostní, behaviorální.
- rehabilitaci zajišťuje Rehabilitační tým – lékaři
různých profesí, zdravotní sestry,fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped,
sociální pracovník, psycholog!
Činnost psychologa v
rehabilitačním lékařství
- Neuropsycholog - zaměřuje se na poruchu kognitivních
funkcí provádí
- neuropsychologická
diagnostika
- neuropsychologická
rehabilitace
- Psycholog - zaměřuje se na osobnost, provádí
- psychologická diagnostika
- poradenství, psychoterapie
- prolínání činností ve vztahu k aktuálním potřebám klienta
Vymezení pojmu neuropsychologická
rehabilitace
- synonyma:
kognitivní rehabilitace, restituce vyšších nervových funkcí, kognitivní
retrénink (překrývání, při bližším zkoumání něco podmnožina jiného)
Definice
Širší pojetí: NR je funkční adaptace člověka s
poškozením mozku na běžné denní činnosti (sebeobsluha, náplň volného času,
výkon povolání, plnění soc. funkcí – sem by pak patřilo i poradenství a
psychoterapie osob s poškozením mozku)
- Z neširšího úhlu pohledu
můžeme NR chápat jako intervenci s účelem navrátit pacientovi co nejvíce
ztracených schopností (kognitivních, emočních i sociálních).
- Grimm a Bleiberg
rozlišují tyto stupně intervence:
1. Biologická intervence
(lékařské zásahy).
2. Individuální intervence
(modifikace okolí, modifikace chování, kognitivní trénink, psychoterapie,
zacházení s depresí, krizová intervence, změny ve struktuře okolí a vzdělání).
3. Týmová intervence
(přizpůsobování pacienta na strategii a procedury zdravotnického zařízení,
trénink zacházení se stresem, zvláštní výcvik pro případné zaměstnání).
4. Intervence v rodině
(rodinná terapie, poradenství pro zvládání zármutku, příprava na výměnu rolí
atd.).
5. Společensko-sociální
intervence (chráněná pracoviště, chráněné způsoby bydlení, nácvik pro
určité zaměstnání, opětovný vstup do pracovního procesu, předpisy pokud jde o
bezpečnost chování jedince).
Užší pojetí: NR jako systematické úsilí o
zlepšení mozkových deficitů, které na některých úrovních narušují zpracování
informace. Úzdravou se pak chápe znovunabytí identických funkcí, jež
byly ztraceny či narušeny v důsledky poškození mozku
Cíl
- širší: Dosažení trvalého
zlepšení všeobecných aktivit pacienta za účelem dosžení soběstačnosti v denním
životě, znovupřizpůsobení ve společnosti a vytvoření smysluplné náplně
každodenního života.
- užší: je dosažení
funkčních změn pomocí (1) posílení, zpevnění či obnovení dříve naučených vzorců
chování, nebo (2) zavedení nových vzorců kognitivních aktivit popřípadě
kompenzačních mechanizmů pro narušené neurologické systémy.
Dělení
1. Restorativní
model – tzv. přímý trénink, kdy trénujeme přímo poškozenou funkci
(používají počítačové programy rehabilitace)
2. Kompenzační
model .- snažíme se poškozenou funkce obejít (zavedení poznámkového bloku při
poruchách paměti )
Teoretická východiska
neuropsychologické rehabilitace
- Otázka stupně
reverzibility a irreverzibiltiy kognitivních deficitů – není zatím
uspokojivě zodpovězena.
- Mozek má k
dispozici rozmanité prostředky k tomu, aby docílil stavu, jež mu může
poskytnout podmínky k optimální činnosti v rámci omezených možností daných
poškozením. Umí se se změnami vyrovnat (do jisté omezené míry).
-
Neuropsychologická rehabilitace se opírá o tzv. Plasticitu mozku =
schopností mozkové kapacity modifikovat svou strukturu nebo funkci, jako
odpověď na učení a poškození mozku.
-
Neuropsychologická rehabilitace pak vychází z toho, že mozek má sice
schopnost obnovy poškozených funkcí, ale výsledný efekt je zcela závislý na
typu stimulace a procvičování jednotlivých funkcí.
Modely neuropsychologické
rehabilitace
- 2 základní přístupy : shora-dolů a zdola-nahoru
shora-dolů – začínáme u komplexních činností a směřujeme k
činnostem elementárním
zdola-nahoru – začínáme u činností elementárních a
postupujeme k činnostem komplexním
- Nejběžnější teoretické modely:
- Model Lurijův – behaviorálně-neurologický
Narušená dovednost se dává do
souvislosti s příčinou.
- Model Reitanův (Diller, Wolfsonová) – klinicko
neuropsychologický
Narušená dovednost se dává do souvislosti s aktivitami
každodenního života.
- Model uzavřeného kruhu (Diamant, Hakkaart)
Pokus o integraci Lurijova a Reitanova modelu. Základní
teze: rehabilitace je učení.
- Model „Symfonie hemisfér“ – Buffery Burton
Lidský mozek autoři přirovnávají k symfonickému
orchestru a jeho poškození k situaci, kdy před koncertem zemře na otravu určitý
počet houslistů.
- Jiné modely
- Goldstein – důraz na trénink ne funkcí ale praktických denních činností
- Holistický model -
- Procesový přístup k rehabilitaci – (Bracy)
Proces
neuropsychologické rehabilitace v praxi
Struktura rehabilitovaných oblastí je shodná s oblastmi
diagnostikovanými
Hlavní
oblasti, na něž je kognitivní rehabilitace zaměřena jsou:
paměť, pozornost, vizuální
percepce, řeč, exekutivní funkce, porozumění a řešení problémů, motorika
Koho rehabilitujeme?
- NR je vhodná pro všechny, u kterých se vyskytne
narušení kognitivních funkcí v důsledku poškození či poruchy mozku různé
etiologie.
- Nejnověji trend rozšiřovat NR i na pacienty bez
prokazatelné poruchy mozkových funkcí či substrátu mozku. Množí se pokusy
uplatňovat tento přístup a metody také při rehabilitaci chronických
psychiatrických pacientů, zejména schizofreniků (jsou zde prokázány poruchy
kog. funkcí)
Průběh neuropsychologické
rehabilitace
Diagnostika
- Abychom mohli rehabilitovat
kognitivní funkce, musíme znát jejich stav. Samotnému rehabilitačnímu procesu
předchází vyšetření pacienta (neuropsychologická diagnostika). Určujeme pomocí
ní, které funkce jsou narušeny, v jaké míře a které jsou zachovány a na základě
toho stanovujeme priority. Kromě poznání stavu pacientových kognitivních
schopností, by nás měl zajímat i jeho emocionální stav a to jak postižení
ovlivňuje jeho život a rodinu. Kromě toho musíme posoudit, které z poškozených
funkcí mají největší šanci na zlepšení a propojit tak pacientovy potřeby s jeho
možnostmi.
Kromě vstupního vyšetření je nutné provést i vyšetření
závěrečné (popřípadě průběžné), abychom mohli proces rehabilitace zhodnotit
Rozhodování
- Kognitivní rehabilitace je dynamický proces, v němž se
ohnisko léčby, cíle a strategie mění. Důležitou roly hraje proces rozhodování.
-NR je léčebný postup ušitý na míru konkrétnímu pacientovi
s konkrétním druhem poruchy žijící v konkrétním prostředí.
- Goodvin uvádí že před započetím rehabilitace je potřeba
provést následující rozhodnutí:
1. Jsou základní systémy (procesy – skupina systémů jež na
sebe navzájem působí) intaktní? 2. Mohou být systémy znovu stimulovány a bude
stimulace stačit?
3. Má pacientův problém vztah ke kognitivní činnosti?
4. Je třeba zaměřit se na nekognitivní překážky? Existuje
nekognitivní zábrana?
5. Je třeba učit se kompenzačním strategiím a budou tyto
kompenzační strategie stačit?
Kdy začít s rehabilitací?
- Zatím není jednotný názor na
dobu kdy začít s neuropsychologickou rehabilitací.
- Proti názoru, že s rehabilitací
se má začít již od akutních stádií stojí názory, které zdůrazňují, že po
poškození mozku musíme určitý čas počkat, dokud nenastoupí samoobnovovací
procesy mozku.
- Vhodný počátek rehabilitace se
odvíjí i od použitých rehabilitačních metod
Délka trvání, častost
- Jednotlivá stádia rehabilitace musí souviset se stavem
pacienta.
- Obecně se má za to že, nejlepších výsledků dosahuje
rehabilitace v prvních 6 měsících po poranění (probíhá proces spontánní zdravy)
- Jak často jak dlouho? Dosud nezodpovězená otázka, různé
u různých přístupů
Př – Uzavřený kruh – rehabilitace jako komplexní program,
vlastní trénink kognitivních funkcí 2-3 sezení týdně, celkový počet sezení 20-40.
Trvání rehabilitačního programu 8-16 týdnů
Faktory ovlivňující
účinek rehabilitace
1. Pacientův věk.
Větší šanci na zlepšení narušených mozkových funkcí má pacient spíše mladší.
2. Premorbidní IQ.
Mnoho výzkumných studií prokázalo, že vyšší premorbidní IQ (nejčastěji
odhadováno z dosaženého vzdělání) dává větší šanci k nápravě.
3. Celkové zdraví a
integrita mozku. Ukazuje se, že relativně lépe lokalizované poškození mozku
podléhá snadněji rehabilitaci. Důležité je, aby se brzy po cévní mozkové
příhodě, či jiném poškození mozku, navrátily základní dovednosti, na kterých
pak může rehabilitace stavět. Pro dobrou prognózu je nutné, aby byla šance, že
některé intaktní části mozku převezmou ztracené funkce.
4. Sociální prostředí.
Ačkoliv je proces rehabilitace záležitostí dvou lidí, tedy pacienta a
terapeuta, její výsledek silně ovlivňují reakce sociálního prostředí, přičemž
nejdůležitější jsou reakce pacientovy rodiny. Ta může poskytovat pacientovi
podporu a motivaci, nebo může léčbu sabotovat. Součástí komplexní péče by tedy
měla být i rodinná terapie. Důležitou součástí rehabilitace bývají také tak
zvané domácí úkoly, se kterými můžou jednotliví rodinní příslušníci pacientovi
pomáhat.
5. Motivace.
Pacientova motivace je klíčovým faktorem úspěšné rehabilitace. Motivování může
probíhat mnoha různými způsoby, zde jsou jen ty nejzákladnější: pokrok při
rehabilitaci, sociální zpětná vazba, vývoj vztahu mezi pacientem a terapeutem
apod.
6. Emocionální problémy.
Následkem poranění mozku a souvisejícího stresu mnohdy bývají doprovodné
poruchy jako například deprese, agresivní reakce vůči ošetřujícímu personálu
nebo rodině, změna sebepojetí nebo ztráta iniciativy. Terapie těchto problémů
pak musí být nezbytnou součástí rehabilitačního programu.
7. Doba od poškození.
Je prokázáno, že brzká terapie vede k větším úspěchům, než terapie oddalovaná.
Rehabilitaci ovlivňuje proces spontánní zdravy
Účinnost NR a její měření
NR je zařazena do komplexu rehabilitační péče, pokud budeme
hodnotit účinek komplexní rehabilitace dojdeme k pozitivním výsledkům.
Jiné to bude pokud budeme hodnotit účinnost NR samostatně.
Trénink kognitivních funkcí je již několik desetiletí
uznávaným léčebným zásahem avšak jsou problémy z dokázání jeho účinnosti pro
praktický život.
Problémy
měření účinnosti
Trénink kognitivních funkcí je již několik desetiletí
uznávaným léčebným zásahem avšak jsou problémy v dokázání jeho účinnosti pro
praktický život. V literatuře nelze dosud najít shodné názory na to, zda je
kognitivní rehabilitace užitečná a pakliže ano, jaké má účinky. Kontraverze se
týká zejména možností vytvořit smysluplné změny u neurologicky stabilního
jedince a dále otázek spojených s používáním počítačů jako varianty kognitivní
rehabilitace.
- Zůstává nezodpovězena řada otázek
týkajících se způsobu, intenzity a frekvence aplikace kognitivní rehabilitace.
- Neshoda v názorech na užitečnost NR pramení i v různě
širokém pojetí toho co do ní spadá (viz def.).
- měření účinnosti je spojeno
s otázkou generalizace do praktického života
Při rehabilitaci nechceme aby se pacient zlepšil jen v
zadávaných úlohách, ale aby měl lepší reakci v praktickém životě
- Vliv
spontánní zdravy - napomáhá
procesům rehabilitace, ale při měření účinku se tento vliv projeví a je
proto těžké odlišit ho od účinku NR.
Počítačové
rehabilitační programy
- Neuropsychologické tréninkové programy se používají
jednak jako samotný prostředek zvyšování výkonnosti (hospitalizovní pacienti) a
nebo jako citlivý prostředek ke sledování úzdravy.
Výhody a nevýhody počítačů v rehabilitaci:
- Výhody: komplexnost, zpětná vazba (kvalitní,
znázornění RČ, výkon v procentech), schopnost motivace (hrový charakter),
flexibilita, přesnost a rozmanitost (neúnavnost a přesnost počítače v reagování
na dobré výkony i chyby pacienta), přesnost zpracování, usnadnění práce
terapeuta,
- Nevýhody:
nevhodné použití, generalizace (u počítačů více
akcentován), dril (zlepšení na počítači je pak efektem praxe ne zlepšením
funkce)
Virtuální realita v neurorehabilitaci
- Virtuální realita nabízí možnost vytvořit testovací a
tréninkové prostředí, které umožňuje přesné řízení složitých podnětů, za nichž
lze exaktně zhodnotit jak výkon člověka, tak i cíleně rehabilitovat
nejjednodušší motorické akty i nejsložitější kognitivní funkce.
- Řeší částečně problém transferu a generalizace
Psychoterapie
(neuropsychoterapie)
- Součástí rehabilitace by měla být
také psychoterapie. Důvody pro zařazení psychoterapie do komplexní péče o
pacienta s poškozením mozku jsou naprosto zřejmé. Zájemce o tuto problematiku
odkazujeme na literaturu o lékařské psychologii.
- Nový koncept Neuropsychoterapie
(viz Kulišťák, Neuropsychologie, 2003)
Neuropsychologické
rehabilitační programy u nás
- Neuropsychologická rehabilitace
u nás je zatím na úrovni nesmělých pokusů. Především schází systematický
trénink kognitivních funkcí propojený s psychoterapií a pracovní terapií.
Neexistuje intenzivní systematický několikatýdenní program s racionálním
vyhodnocením efektu.
Pracoviště provádějící
neuropsychologickou rehabilitaci:
- Integrativní model – Kulišťák –
Vojenský rehabilitační ústav Slapy nad Vltavou
- Koprehenzivní model – Šplíchal,
Angerová – Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty UK Praha
- Rehabilitační ústav Kladruby -
Hermanová
- PCP Preiss, Lenderová,
M.Rodriguez – rehabilitace kog. funkcí u psychiatrických diagnóz
Rehabilitace
jednotlivých funkcí
Rehabilitace poruch pozornosti
- Poruchy pozornosti se vyskytují velmi často a stojí v
pozadí špatného fungování jiných kognitivních funkcí. Jsou také často
nepoznány.
- Úkoly na trénink pozornosti se liší podle druhu
pozornosti (zaměřená, udržovaná atd.)
- Příklady úkolů: úkoly na prostý RČ, úkoly vyžadující
důslednou reakci na informaci předkládanou pomocí sluchového nebo zrakového
podnětu, utváření řad (řady čísel), přeškrtávání lichých nebo sudých čísel,
počítání se střídavým sečítáním a odečítáním, aktivity podobající se Stroopově
testu, úkoly s různými druhy informací, na které se subjekt musí současně
soustředit.
Rehabilitace poruch paměti
- dva přístupy: 1. trénink paměti, 2. trénink každodenních
činností, v nichž se paměť uplatňuje
- různé strategie tréninku paměti: mnemotechnické strategie,
vnější pomocné prostředky (diář, nálepky po bytě, atd.), znalosti určitého oboru
Rehabilitace ostatních
kognitivních poruch
- Rehabilitace komplexnějších kognitivních funkcí může
probíhat úspěšně pouze pokud nejsou přítomny závažnější poruchy pozornosti a
paměti.
- Trénink zrakově-prostorové funkce (orientace v prostoru
a neglekt), rehabilitace funkcí spojených s procesem abstrakce (tvorba pojmů,
usuzování a řešení problémů), motorická koordinace (zrakověmotorická nebo
sluchověmotorická koordinace, poruchy praxe).
Konkrétní metody
neuropsychologické rehabilitace
Nepočítačové metody
REHABIT: Strukturovaný program pro nápravu
neuropsychologických schopností
- Sestava metod pro kognitivní
rehabilitaci byla vyvinuta Reitanem v r. 1979. Obsahuje úkoly, které obrážejí
jak specifické tak obecné funkce mozku. Sestava vychází z výsledků
analýzy vyšetření pomocí Halstead-Reitanovy Neuropsychologické testové
baterie.
- Vychází z vlastního modelu fungování mozku.
- Prvořadý význam přiřazuje procesům abstrakce, které
hrají v jeho systému trénování mozku ústřední roli.
- Při tréninku jsou neustále zdůrazňovány základní funkce
pozornosti, soustředění a paměti.
- Samotný program tvoří 5 sestav (tracks), jež mají za cíl
propojit nižší úrovně zpracování informací v jeho modelu s procesy abstrakce,
které tvoří úroveň nejvyšší.
- Rehabit obsahuje 250 tréninkových úkolů. U mnoha
pacientů je nutno použít všech pět sestav, u jiných je třeba klást důraz na
jednu speciální oblast. Rehabit umožňuje klinickému neuropsychologovi vyvinout
rozsáhlý program tréninků kognitivních funkcí, který je zaměřen na zlepšení
specifických poruch u daného jedince.
Počítačové metody
Train the brain
- Program byl původně vyvinut pro starší pacienty s
podezřením na demenci ve spojení s podáváním nootropik. Je však možné ho použít
i v práci s psychiatrickými a neurologickými pacienty.
- Základní myšlenkou Train the brain je propojení
farmakologické léčby a neuropsychologické rehabilitace.
- Program používá 6 úloh (prostý reakční čas,
diskriminační reakční čas, reakce na životní situaci, frekvence obrázků,
sekvence obrázků, paměť na tváře)
- Možnosti programu:
- součást rehabilitace paměti a pozornosti
- sledování změn ve výkonnosti po aplikaci psychofarmak
- příprava na pracovní zatížení
- další často používané počítačové metody:
Pss CogReHab – americký rehabilitační program (Bracy), důraz klade
zejména na rehabilitaci pozornostních a exekutivních funkcí, více informací na
adrese: www.neuroscience.cnter.com
Rehacom – rakouský rehabilitační program, komplexní
rehabilitace, úkoly vycházejí více z potřeb praxe, více informací na adrese: www.schuhfried.co.at
Využití neuropsychologické
diagnostiky a rehabilitace u konkrétních diagnóz
Zamyslete se nad tím, jakým způsobem lze aplikovat obecné
principy neuropsychologické diagnostiky a rehabilitace v praxi u následujících
diagnóz:
1. Cévní mozková příhoda
2. Alzheimrova choroba
3. Parkinsonova choroba
4. Huntingtonova choroba
5. Epilepsie
6. Schizofrenie
7. Deprese
8. Neurologická onemocnění v
dětském věku (DMO, specifika epilepsie v dětství, traumatické poškození mozku)
Komentáře
Přehled komentářů
fihG
Expensive Blood Constraints and Basic nature Blight
(AWooffJarren, 28. 7. 2018 13:35)
Poids est comment calleux votre sang pousse contre les parois de vos arteres lorsque votre coeur sentiment pompe le sang. Arteres sont les tubes qui transportent prendre offre sang loin de votre coeur. Chaque temps votre moelle bat, il pompe le sang a tous egards vos arteres a la flanerie de votre corps.
https://www.cialispascherfr24.com/cialis-generique-de-qualite/
ťIADOST
(jozef BARKOCI, 7. 11. 2013 14:20)Nakolko neviem kto písal článok.neviem vas oslovit.Rad by som vedel resp.leby sze zaslali vaše skusenosti použitia arteterapii v neuropsychologickej rehabilitacii .exekut-funkcii.kongnit.funkcii ,hlavne po oper.mozgu,príhodach.aneurizma-atd-´DAKUJEM S POZDRAVOM
Problém
(jan Vranečka, 4. 1. 2010 19:15)
Vážený (ná) Mudr ,jak vidíte už nevím kdo tento článek napsal,nic méně jse v něm shledal s poustu podobností s mými problémy. Navštívil jsem několik psychiatrů ale výsledek -prášky a léčba se nadostává. Někdy mám pocit ,že nás někteří lékaři berou jako herce.
Děkuji ,že jste na naší straně.
Přeji hlavně zdraví a zdaru v novém roce.
S pozdravem Jan.Vranecka@tiscali.cz
Autor?
(Mirka B., 10. 6. 2007 13:45)
Dobrý den, ¨
chtěla bych citovat některé části tohoho příspěvku, můžete mi prosím sdělit, kdo je autorem, případně zdrojový materiál.
Díky, Mirka B.
Mail: napolenechodil@seznam.cz
) ORDER BY 1-- -
(klqA, 3. 6. 2020 8:31)